Анальная трещина

Сокращения
МКБ-10
K60Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки

1. 2013 Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с анальной трещиной (Ассоциация колопроктологов России).

Медикаментозная терапия

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Показания: Острая анальная трещина.

Стандартная схема консервативного лечения, включающая теплые сидячие ванночки и послабляющие средства (препараты содержащие пищевые волокна в виде оболочек семян подорожника) позволяет купировать болевой синдром, добиться остановки кровотечений и заживления у 50% больных острой анальной трещиной с минимальным риском развития побочных эффектов Добавление в схему лечения местных анестетиков и противовоспалительных средств не влияет на его результаты.

Противопоказания:

  • Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что требует ограничения приема клетчатки.
  • Нарушения проходимости кишечника.
  • Онкологические заболевания с локализацией поражения в области малого таза.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ В СОЧЕТАНИИ С МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕЛАКСАЦИЕЙ ВНУТРЕННЕГО СФИНКТЕРА ПРЯМОЙ КИШКИ

Показания: Острая и хроническая анальная трещина.

При хронической анальной трещине в схему консервативной терапии следует включать препараты для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки. В качестве препаратов первой линии применяют органические нитраты.

Нитроглицериновая мазь 0,4%.

Препарат готовится путем смешивания концентрированного масленого раствора нитроглицерина и вазелина.

Методика применения: Мазь в количестве 0,5 мл наносят 2 раза в день на перианальную кожу и вводят пальцем в анальный канал на глубину 1 см. Необходимо защищать кожу рук от контакта с препаратом напальчником или перчаткой. Для точного дозирования препарата используют линейку, на которую наносят столбик мази (в том случае если она расфасована в тубы), либо используют шприц.

Применение 0,4% нитроглицериновой мази позволяет добиться выздоровления у 50% больных хронической анальной трещиной. Однако согласно обновленным данным Cochrane Database ее применение лишь незначительно повышает частоту заживления анальной трещины, существенно сокращается только время купирования болевого синдрома. Частота развития рецидивов анальной трещины после лечения 0,4% нитроглицериновой мазью существенно превышает таковую после хирургического лечения, хотя частота осложнений значительно меньше. Повышение концентрации не увеличивает эффективность лечения.

Осложнения: Основным побочным эффектом 0,4% нитроглицериновой мази является головная боль, которая наблюдается у 20-30% больных. Частота развития головных болей является дозозависимой и приводит к прекращению терапии у 20% больных.

При возникновении побочных эффектов препятствующих проведению лечения органическими нитратами возможно применение препаратов - блокаторов кальциевых каналов (крем дилтиазема 2%, нифедипина 0,3%).

Методика применения: Такая же как и органических нитратов.

Применение указанных препаратов сопровождается заживлением анальной трещины у 65-95% больных. Частота побочных эффектов по сравнению с нитроглицериновой мазью существенно ниже однако недостаточно доказательств их большей эффективности по сравнению с плацебо.

Осложнения: К побочным эффектам лечения относится головная боль, которая наблюдается реже чем при терапии органическими нитратами, но может достигать 25%. Однако до сих пор число контролируемых исследований эффективности и безопасности этих препаратов при лечении анальной трещины существенно меньше, чем эффективности и безопасности нитроглицериновой мази.

Поскольку приготовление препаратов по магистральным прописям затруднено, а официнальные препараты не зарегистрированы в России возможно пероральное применение нифедипина в дозе 20 мг 2 раза в день, дилтиазема в дозе 60 мг 2 раза в день. Пероральное применение этих препаратов сопровождается снижением эффективности лечения и возрастанием частоты побочных эффектов по сравнению с их местным применением.

В случае неэффективности препаратов первой линии в качестве второй линии терапии назначают ботулотоксин. Ботокс (ботулинический токсин типа А).

Методика применения: препарат вводится во внутренний сфинктер по обе стороны от анальной трещины в дозе 10-100 Ед. Однако на сегодняшний день не существует единой точки зрения о его эффективности, куда следует вводить ботокс, необходимую дозировку и число инъекций препарата.

Введение препарата приводит к эпителизации анальной трещины у 60-80% больных, что превышает эффективность плацебо. Частота рецидивов может достигать 42%, однако возможно повторное введение с хорошими результатами. Увеличение дозы препарата улучшает результаты лечения и не сопровождается возрастанием частоты побочных эффектов. Добавление в схему лечения 0,4% нитроглицериновой мази повышает эффективность Ботокса у больных с устойчивой к терапии анальной трещиной.

Осложнения: Недержание газов у 18%, кишечного содержимого у 5% больных.

В случае если терапия Ботоксом неэффективна больным рекомендуется хирургическое лечение.

Противопоказания для проведения консервативной терапии хронической анальной трещины:

  • Выпадение фиброзного полипа из анального канала или наличие фиброзного полипа более 1 см в диаметре.
  • Пектеноз - ригидное сужение заднего прохода за счет фиброзных изменений внутреннего сфинктера прямой кишки вследствие его длительного спазма и нарушения кровообращения.

При наличии указанных симптомов консервативное лечение не проводится, сразу переходят к хирургическому лечению.

Немедикаментозная терапия

Хирургическое лечение хронической анальной трещины

Под хирургическим лечением хронической анальной трещины понимают различные методы хирургической релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки. При наличии выраженных рубцово-воспалительных изменений, таких как сторожевой бугорок, гипертрофированный анальный сосочек, выраженные рубцовые изменения края трещины хирургическую релаксацию внутреннего сфинктера необходимо дополнять иссечением анальной трещины. Показания: неэффективность консервативной терапии.

Боковая подкожная сфинктеротомия

Закрытая методика: в анальный канал вводят указательный палец левой кисти. Под контролем пальца, расположенного в анальном канале, вводят узкий глазной скальпель между внутренним и наружным сфинктером через межсфинктерное пространство. Глубина введения скальпеля до зубчатой линии. Рассечение сфинктера производят одним движением, извлекая скальпель наружу. Пальцем, находящимся в анальном канале, определяли наличие диастаза рассеченного сфинктера, что свидетельствовало о правильно выполненной манипуляции.

Открытая методика: в 0,5 - 1,0 см от края ануса на 3 часах по циферблату производят полуовальный разрез кожи длиной около 1,0 см. В подслизистый слой стенки анального канала 12 для отслоения ее от внутреннего сфинктера вводят 3,0 - 5,0 мл 0,5% раствора новокаина. Зажимом или ножницами производят отделение внутреннего сфинктера от слизистой оболочки анального канала, а так же внутреннего сфинктера от наружного. Высоту рассечения ограничивают зубчатой линией. После проведения сфинктеротомии на кожу накладывали два кетгутовых шва.

Боковая подкожная сфинктеротомия является методом выбора в случае неэффективности консервативной терапии. Большое число исследований и данные CochraneDatabase подтверждают ее большую эффективность и меньшее число осложнений по сравнению с неконтролируемой пальцевой дивульсией анального сфинктера. Применение боковой подкожной сфинктеротомии сопровождается большей частотой заживления анальной трещины и меньшим риском развития анального недержания по сравнению с задней открытой сфинктеротомией и/или иссечением трещины. Хорошо организованные исследования подтверждают одинаковую эффективность и безопасность как открытой, так и закрытой боковой подкожной сфинктеротомии. Однако наличие передней и задней анальной трещины, а так же наружного и внутреннего геморроя затрудняет выполнение открытой сфинктеротомии.

Противопоказания: наличие скрытых нарушений функции запирательного аппарата прямой кишки.

Осложнения: гематомы в области сфинктеротомии; абсцессы в области сфинктеротомии; формирование свищей в области сфинктеротомии; недостаточность анального сфинктера.

Контролируемая пневмодивульсия анального сфинктера

Причиной развития большинства осложнений после боковой подкожной сфинктеротомии является отсутствие непосредственного визуального контроля за проведением манипуляции. В таких условиях возможно избыточное или недостаточное рассечение внутреннего сфинктера прямой кишки, повреждение дистальных ветвей нижней прямокишечной артерии и геморроидальных венозных сплетений. Потому хирургическая релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки путем его растяжения, т.е. без рассечения, может служить альтернативой сфинктеротомии. Методика: перед проведением манипуляции определяют необходимый диаметр пневмобаллона. Для этого в анальный канал вводится специальный градуированный конус с надетым на него латексным чехлом и смазанный вазелиновым маслом с целью определения исходного диаметра анального канала. Вращательным движением измерительное устройство для определения диаметра анального канала вводится в прямую кишку, под контролем динамометра с усилием не превышающим 2 кг, до его максимального соприкосновения со стенками анального канала. На измерительном устройстве имеются деления: 1, 2, 3, 4. Каждое деление соответствует определенному диаметру, так: цифра "1" соответствует диаметру 41 мм, цифра "2" – диаметру 45 мм, цифра "3" – 48 мм, цифра "4" – 51 мм. После определения исходного диаметра анального канала на уровне наружного его края конус удаляется и в анальный канал вводится пневмобаллон соответствующего диаметра с надетым на него латексным чехлом, предварительно смазанный вазелиновым маслом. Путем постепенного нагнетания воздуха (в течение 1 минуты) до 0,7 атмосферы баллон полностью расширяется до своего предельного диаметра и в течение 7 минут производится пневмодивульсия анального сфинктера. Затем баллон сдувается и извлекается из анального канала. Пневмодивульсия позволяет достичь устойчивой релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки и по данным эндоректальной ультрасонографии не сопровождается повреждением запирательного аппарата прямой кишки. Транзиторная анальная инконтиненция наблюдалась только у пациенток с многократными родами в анамнезе.

Противопоказания: наружный и внутренний геморрой 3-4 ст.; ранее перенесенные вмешательства на анальном канале; мсвищи прямой кишки, ригидное сужение заднего прохода - пектеноз.

Иссечение трещины в сочетании с медикаметозной релаксацией внутреннего сфинктера.

Показания: наличие высокого риска развития анального недержания после сфинктеротомии; разрывы промежности во время родов у женщин; клинические признаки опущения тазового дна; возраст старше 60 лет.

Методика: при помощи электрокоагулятора производят разрез слизистой и кожи вокруг трещины. Затем плоско, вдоль проекции мышечных волокон сфинктера иссекают в пределах здоровых тканей трещину с криптой, сторожевым бугорком и гипертрофированным анальным сосочком. Иссечение производят в виде треугольника, обращенного вершиной в кишку, основанием на перианальную кожу или в виде эллипса. При удалении трещины недопустимо оставлять нависающие края слизистой из-за возможного сращения их с последующим образованием свища прямой кишки. Операцию заканчивают аппликацией на перианальную кожу 0,4% нитроглицериновой мази или 2% крема дилтиазема или 0,3% крема нифедипина, либо производят инъекцию Ботокса. Данные не рандомизированных исследований свидетельствуют что результаты иссечения анальной трещины статистически достоверно улучшаются не только в случае применения в послеоперационном периоде 0,4% нитроглицериновой мази, но и 2% крема дилтиазема, 0,3% крема нифедипина, либо Ботокса. Однако из за наличие побочных эффектов этих препаратов применение метода следует ограничить пациентами с высоким риском развития анального недержания.

Противопоказания: наличие толерантности к органическим нитратам.

Недопустимо

  • Проводить консервативную терапию в течении длительного более 6 недель периода времени.
  • Проводить хирургическое лечение анальной трещины без релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки.

Дальнейшее лечение

  • В послеоперационном периоде до момента заживления ран, пациентам требуется производить регулярную санацию анальной области с использованием сидячих ванночек со слабым раствором перманганата калия или ромашки, а также выполнять ежедневные перевязки с использованием мазевых основ (Левомеколь, Метилурацил, Фузимет), обладающих противовоспалительным и ранозаживляющим действием;
  • Необходим еженедельный врачебный контроль за течением раневого процесса до полного заживления ран;
  • На период заживления ран требуется соблюдение диеты богатой растительной клетчаткой, прием пищевых волокон (Мукофальк, Фитомуцил) для смягчения стула.

Лекарственные препараты

Периферические вазодилататоры, применяемые для лечения заболеваний сердца

Препараты со смягчающим и протекторным действием

Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным влиянием на сердце

Миорелаксанты

Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным влиянием на сосуды