Активная фаза ретинопатии недоношенных

1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по диагностике, мониторингу и лечению активной фазы ретинопатии недоношенных (Ассоциация врачей-офтальмологов).

Алгоритм диагностики

Принципы организации неонатального скрининга, мониторинга и диагностики РН

Выявление группы риска развития РН и организация офтальмологического осмотра недоношенных детей

  • При современных условиях выхаживания осмотру врачом-офтальмологом подлежат все недоношенные дети, рожденные при сроке беременности до 35 недель и/или массой тела менее 2000 г.
  • Все дети группы риска должны проходить первое скрининговое обследование до выписки из медицинского учреждения.
  • Выделение новорожденных недоношенных детей группы риска развития  РН на основе вышеперечисленных критериев, осуществляется врачами–(анестезиологами-реаниматологами) отделений реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и врачами-неонатологами отделений патологии новорожденных и недоношенных детей медицинских организаций.
  • Врачи анестезиологи-реаниматологи и врачи-неонатологи организуют осмотр и наблюдение новорожденных недоношенных детей группы риска врачом-офтальмологом до выписки из медицинского учреждения.
  • Врачи анестезиологи-реаниматологи и врачи-неонатологи информируют родителей о риске развития РН.

Начало неонатального скрининга

  • Начало скрининга активной РН должно основываться на постконцептуальном возрасте (ПКВ) ребенка. ПКВ – полный возраст ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери, определяющий степень его зрелости. ПКВ = гестационный возраст при рождении + хронологический возраст (недели).
  • Первичный осмотр офтальмологом недоношенных детей, рожденных в сроке гестации 22-26 недель должен осуществляться на 30-31 неделе ПКВ; на 27-31 неделе – с 4 недели жизни; на 32 и более –  с 3-й недели жизни ребенка.

Сроки первичного офтальмологического осмотра (начало скрининга) недоношенных детей группы риска

Гестационный возраст

Срок первичного скрининга хронологический возраст (ПКВ)

22 - 26 недель

30 - 31 неделя ПКВ

27 – 31 неделя

4 неделя жизни (31-35 недельПКВ)

≥32 недель

3 неделя жизни (35 недельПКВ)

Исключение составляют дети, рожденные в сроке гестации более 28 недель и имеющие соматическую отягощенность в виде патологии неонатального периода: тяжелой асфиксии (низкая оценка по шкале Апгар), ВЖК тяжелой степени, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, синдром дыхательных расстройств, бронхолегочную дисплазию, инфекционные заболевания и т.д. Для исключения редких случаев раннего развития ретинопатии данная категория недоношенных детей требует проведения первичного офтальмологического осмотра на неделю раньше.

Условия офтальмологического обследования

  • Диагностика РН на ранних её стадиях сложна в связи с трудностью применения распространенных офтальмологических методов исследования и ограниченностью времени для осмотра, что обусловлено функциональной незрелостью жизненно важных органов и систем недоношенного ребенка.
  • Обследование состояния сетчатки недоношенного ребенка осуществляет врач-офтальмолог, обладающий достаточными знаниями по диагностике, тактике наблюдения и принципам лечения РН, практическими навыками работы с новорожденными детьми, прошедший обучение на цикле тематического усовершенствования по РН.
  • Офтальмологический осмотр недоношенного ребенка проводится врачом-офтальмологом в присутствии врача-анестезиолога-реаниматолога и/или врача-неонатолога, медицинской сестры для оказания медицинской помощи в случае развития осложнений у ребенка.
  • Осмотр недоношенного ребенка осуществляется в условиях неонатального отделения в специально оборудованном офтальмологическом кабинете (на пеленальном столике) или непосредственно в кювезе при медикаментозно расширенном зрачке методом обратной бинокулярной офтальмоскопии с использованием набора линз +20 дптр, +28 дптр. и /или с помощью ретинальной педиатрической камеры, которая позволяет не только объективно оценить состояние глазного дна, но и документировать, и сохранить результаты обследования в банке данных.
  • Необходимым условием для проведения качественной офтальмоскопии глазного дна является максимальный мидриаз. В настоящее время в офтальмологической практике, к сожалению, отсутствуют лекарственные препараты для расширения зрачка, разрешенные к применению в неонатальном возрасте на территории РФ.
  • С учетом опыта отечественных и ведущих зарубежных клиник для обеспечения максимального мидриаза для осмотра периферии сетчатки целесообразно использовать последовательные инстилляции мидриатиков с интервалом в 15-20 минут. Например, комбинация препаратов в виде глазных капель 2,5% фенилэфрин и 1% циклопентолат (2-кратные инстилляции с интервалом 5 – 10 мин.) или 5% фенилэфрин и 0,8% тропикамид (1-кратные инстилляции), или комбинированные препараты (фиксированные комбинации).
  • 0,1% раствора атропина для расширения зрачка у недоношенных детей, особенно с ЭНМТ при рождении, необходимо применять с осторожностью, во- избежание побочных явлений и системных осложнений (апноэ, аллергических реакций, нарушение сердечного ритма  и т.д.).
  • Для лучшей визуализации периферии сетчатки целесообразно использовать стерильные инструменты – векорасширитель и склеральный депрессор (осторожно), предназначенные для применения в неонатальной практике.
  • Для кратковременной местной анестезии роговицы и конъюнктивы можно использовать инстилляции анестетиков (0,4% раствор инокаина).
  • Для проведения скрининга и мониторинга отделения должны быть оборудованы в соответствии с «Порядком оказания  медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его  придаточного аппарата и орбиты».

Регистрация результатов офтальмологического обследования

  • При формулировке диагноза РН необходимо использовать единую Международную классификацию активной РН (1984г. с дополнениями в 2005г.) с указанием стадии, зоны локализации и распространенности патологического процесса в часовых меридианах, наличия признаков «плюс»-болезни или задней агрессивной формы заболевания.
  • Результаты офтальмологического обследования и рекомендации врача -офтальмолога по динамическому наблюдению с указанием срока и места (медицинское учреждение) следующего осмотра вносятся в медицинскую карту пациента.
  • Информация о выявленной РН или риске развития РН, а также о необходимости соблюдения сроков динамического наблюдения доводится лечащим врачом до родителей (законных представителей).

Мониторинг РН

После первичного осмотра определяется индивидуальная тактика мониторинга недоношенного ребенка.

  • Одного осмотра глазного дна достаточно только при условии выявления полной васкуляризации сетчатки обоих глаз.
  • При выявлении риска развития РН (незаконченная васкуляризация сетчатки) без признаков заболевания последующий осмотр врачом-офтальмологом проводится через 2 недели с момента первичного осмотра.

Дальнейшие офтальмологические осмотры с интервалом в 2 недели осуществляются до завершения васкуляризации сетчатки и /или до появления признаков РН.

  • При выявлении у детей начальных стадий (I - II) РН офтальмологические осмотры осуществляются еженедельно до самостоятельной остановки заболевания или до выявления медицинских показаний к проведению коагуляции сетчатки.
  • При выявлении у детей III стадии РН с «плюс-болезнью»  или задней агрессивной формы заболевания осмотры врачом-офтальмологом осуществляются каждые 3 дня до появления медицинских показаний к проведению коагуляции сетчатки.
  • Наблюдение недоношенных детей группы риска осуществляется до выписки их из медицинской организации с последующим наблюдением в консультативно-диагностическом кабинете для выявления и наблюдения детей с РН (на базе  перинатального центра  или другой локализации).

При динамическом наблюдении за развитием РН необходимо отмечать тип течения РН с учетом стадии и зоны локализации патологического процесса в соответствии с дополнением к Международной классификации РН (2003) для определения прогноза развития заболевания и планирования лечебных мероприятий. Так, при РН тип 1 необходимо планировать проведение лазерной или криокоагуляции сетчатки, а при типе 2 – продолжить наблюдение за течением заболевания.

Мониторинг РН в зависимости от типа течения

Частота обследований

Тип РН (зона локализации, стадия)

 

2 раза в неделю

Тип 1 РН

  • Зона I: любая стадия РН с плюс –болезнью
  • Зона I: стадия 3 без плюс-болезни
  • Зона II: стадия 2 и 3 с плюс-болезнью

 

1 раз в неделю

 

Тип II РН:

  • Зона I: стадия 1 или 2 без плюс-болезни
  • Зона II: стадия 3 без плюс-болезни
  • Несмотря на то, что скрининг и мониторинг недоношенных детей группы риска по РН должен проводиться согласно указанному Протоколу, могут возникнуть клинические (состояние ребенка) или организационные обстоятельства, препятствующие его исполнению. Причина не выполнения Протокола должна быть обоснована медицинским консилиумом (лечащий врач, офтальмолог, заведующий отделением или заместитель главного врача по лечебной работе) в медицинской карте больного и обследование должно быть перенесено на срок не более 1 недели от предполагаемой даты. Должны быть предприняты все меры для скорейшего обследования.
  • Врачи отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных и врачи отделений патологии новорожденных и недоношенных детей должны иметь письменные протоколы скрининга, мониторинга и лечения РН, а также памятки для родителей о РН. Заведующим отделениями следует контролировать исполнение Протокола.
  • При переводе недоношенного ребенка группы риска, или имеющего признаки РН, в другое отделение стационара, в другое медицинское учреждение или выписке по месту жительства в переводном / выписном эпикризе лечащий врач должен указать результаты офтальмологического осмотра, диагноз  и рекомендации офтальмолога по срокам дальнейшего динамического наблюдения ребенка, а также  медицинское учреждение, где оно должно быть осуществлено.
  • Информация о необходимости дальнейшего динамического наблюдения офтальмологом недоношенного ребенка группы риска или имеющего признаки РН и маршрут катамнестического наблюдения в обязательном порядке доводится до родителей (законных представителей).

Критерии завершения скрининга детей группы риска и мониторинга активной РН

Завершение скрининговых осмотров должно основываться на возрасте ребенка и состоянии сетчатки:

  • Завершение васкуляризации сетчатки на периферии сетчатки (III зона) и достижение ребенком ПКВ 42 - 44 недель.
  • Полный регресс активной РН.