ANCA-ассоциированные гломерулонефриты

Сокращения
МКБ-10
N00-N08Гломерулярные болезни

1. 2014 Национальные рекомендации «Диагностика и лечение ANCA-ассоциированных гломерулонефритов (поражение почек при ANCA-ассоциированных васкулитах)» (Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России).

Симптомы и признаки

Клинические проявления нефропатий при АНЦА-ассоциированных васкулитах

Поражение почек типично для всех АНЦА-ассоциированных васкулитов, однако частота нефропатий неодинакова: максимальна при МПА (90%) и ГПА (80%), значительно более редка при ЭГПА (20-45%).

Спектр клинических проявлений поражения почек включает:

  • БПГН (наиболее типичный вариант течения)
  • Нефротический синдром
  • Остронефритический синдром
  • Бессимптомную протеинурию и микрогематурию
  • Макрогематурию (редко)
  • АГ, особенностью которой является редкость развития и «мягкое» течение

Комментарии: Патогномоничных для АНЦА-ГН признаков при физикальном обследовании нет. Как правило, развитию АНЦА-ГН сопутствуют общие симптомы (слабость, снижение аппетита, потеря массы тела, лихорадка, артралгии и миалгии).

Спектр внепочечных проявлений существенно варьирует при различных нозологических формах АНЦА-СВ:

  • клиническое течение ГПА определяет триада поражения органов с вовлечением верхних дыхательных путей (ВДП), легких и почек.
  • клиническое течение МПА у 50% больных проявляется в виде тяжелого легочно-почечного синдрома. Как правило, при МПА наблюдают острое начало и более агрессивное течение, чем при ГПА или ЭГПА
  • клиническое течение ЭГПА характеризуется наличием практически у всех больных тяжелого бронхообструктивного синдрома.

Решающее значение в диагностике АНЦА-ГН имеет тщательное обследование пациента с выявлением патогномоничных симптомов.

Классификационные критерии АНЦА-СВ (Leavitt R. Et al., 1990; Masi et al.,1990)

Комментарии: требуется целенаправленный поиск поражения дыхательных путей (ДП) с обязательным проведением риноскопии, ларингоскопии, КТ придаточных пазух и
легких, поскольку даже выраженные изменения в придаточных пазухах при КТ и тяжелое поражение легких могут протекать бессимптомно или сопровождаться скудной
клинической симптоматикой. Рентгенография грудной клетки обладает меньшей информативностью, чем КТ.

Нозологическая форма Критерии Клинико-лабораторные, рентгенологические, морфологические проявления
Гранулематоз сполиангиитом(Вегенера) Воспаление носа и полости рта Язвы в полости рта; гнойные или
кровянистые выделения из носа
Изменения в
легких при
рентгенологическ
ом исследовании
Узелки, инфильтраты или полости в
легких
Исследование
мочи
Гематурия (> 5 эритроцитов в поле
зрения) или эритроцитарные цилиндры
в осадке мочи
Данные биопсии Гранулематозное воспаление в стенке
артерии или в периваскулярном и
экстраваскулярном пространстве
Наличие 2 и более критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%
Микроскопический полиангиит Не разработаны
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом Бронхиальная астма Затруднение дыхания или диффузные
хрипы при выдохе
Эозинофилия свыше 10% общего количества
лейкоцитов
Моно- и полинейропатия Мононейропатия, множественная
мононейропатия или полинейропатия
по типу перчаток или чулок
Мигрирующие
легочные
инфильтраты
Мигрирующие или преходящие
легочные инфильтраты, выявляемые
при рентгенологическом исследовании
Патология
придаточных
пазух носа
Боль или рентгенологические
изменения
Экстраваскуляр-
ная эозинофилия
Скопление эозинофилов во
внесосудистом пространстве по данным
биопсии
Наличие 4 и более критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85% и специфичностью 99%

Алгоритм диагностики

Во всех случаях БПГН необходимо выполнять биопсию почки, по возможности, безотлагательно. Морфологическое исследование ткани почки должно проводиться с обязательным применением люминесцентной микроскопии.

Комментарий: АНЦА-СВ – наиболее частая причина БПГН. Вовлечение почек при этих заболеваниях является фактором неблагоприятного прогноза в отношении как почечной, так и общей выживаемости. В связи с этим биопсия почки чрезвычайно важна не только с диагностической, но и с прогностической точки зрения. Современная морфологическая
классификация АНЦА-ГН разработана с целью формализовать прогностическое значение нефробиопсии. В основу этой классификации положено соотношение между потенциально обратимыми острыми (фибриноидный некроз, клеточные полулуния) и необратимыми хроническими (фиброзные полулуния) гистологическими изменениями в момент манифестации болезни. Данная классификация позволяет предсказать 1- и 5-летнюю почечную выживаемость больных с АНЦА-СВ (установлена связь между расчетной СКФ и классами классификации через 1год и 5 лет течения ГН) и может иметь не только прогностическое значение, но и поможет определить интенсивность иммуносупрессивной терапии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при АНЦА-ГН следует проводить с другими системными заболеваниями, протекающими с поражением почек:

  • Синдромом Гудпасчера
  • Системной красной волчанкой
  • Криоглобулинемическим васкулитом
  • Узелковым полиартериитом
  • инфекциями (сепсисом, инфекционным эндокардитом, туберкулёзом).
  • Альвеолярным раком или метастазами злокачественных опухолей в легкие

Методы исследования

Лабораторная диагностика АНЦА-ГН

  • определение АНЦА в сыворотке крови методом непрямой иммунофлюоресценции или с помощью иммуноферментного анализа с определением специфичности к ПР-3 и МПО:
    - для ГПА высокочувствительны и специфичны (>90%) АНЦА с цитоплазматическим типом иммунофлюоресцентного свечения (цАНЦА) или антитела к ПР-3
    - при ЭГПА (70%) обнаруживают АНЦА с перинуклеарным типом свечения (пАНЦА)
    - при МПА частота обнаружения антител к ПР-3/cАНЦА или МПО/pАНЦА примерно равна.
  • Общий анализ крови: значительное повышение СОЭ, нормохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, для ЭПГА характерна эозинофилия (>10% общего количества лейкоцитов)
  • Общий анализ мочи: протеинурия (от минимальной до массивной), эритроцитурия, как правило, выраженная, наличие эритроцитарных цилиндров, лейкоцитурия.
  • Биохимический анализ крови: гипопротеин- и гипоальбуминемия, повышение концентрации креатинина, мочевой кислоты, калия, дислипидемия.
  • Снижение СКФ (определенное по клиренсу креатинина - проба Реберга и/или расчетными методами CKD-EPI, MDRD; использование формулы Кокрофта-Голта не желательно в связи с «завышением» СКФ на 20-30 мл
  • Иммунологические исследования.
    - Повышение С-реактивного белка (СРБ) (отмечается корреляция между уровнем СРБ и активностью АНЦА)
    - При ЭПГА - часто повышение уровня IgE
  • Гистологические исследования биоптата, взятого из пораженной ткани (слизистой оболочки носа, ткани легкого, кожи или почек) желательны при обследовании пациентов с предполагаемым диагнозом АНЦА-ГН. Гистологические признаки васкулита:
    - Инфильтрация сосудистой стенки нейтрофилами, мононуклеарами и/или гигантскими клетками
    - Фибриноидный некроз (разрушение всех слоев стенки сосудов)
    - Лейкоцитоклазия (разрушение лейкоцитов)
    - Периваскулярная инфильтрация (неспецифический морфологический признак)