Амлодипин-периндоприл-рихтер
Состав
Состав на одну таблетку:
Дозировка 5 мг + 4 мг
Действующие вещества: амлодипина безилат 6,935 мг (эквивалентно 5 мг амлодипина), периндоприла эрбумин 4 мг.
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая (тип 112) 114,71 мг, целлюлоза микрокристаллическая (тип 14) 57,355 мг, полакрилин калия 10 мг, кремния диоксид коллоидный 5 мг, магния стеарат 2 мг.
Дозировка 5 мг + 8 мг
Действующие вещества: амлодипина безилат 6,935 мг (эквивалентно 5 мг амлодипина), периндоприла эрбумин 8 мг.
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая (тип 112) 110,71 мг, целлюлоза микрокристаллическая (тип 14) 57,355 мг, полакрилин калия 10 мг, кремния диоксид коллоидный 5 мг, магния стеарат 2 мг.
Дозировка 10 мг + 4 мг
Действующие вещества: амлодипина безилат 13,87 мг (эквивалентно 10 мг амлодипина), периндоприла эрбумин 4 мг.
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая (тип 112) 233,42 мг, целлюлоза микрокристаллическая (тип 14) 114,71 мг, полакрилин калия 20 мг, кремния диоксид коллоидный 10 мг, магния стеарат 4 мг.
Дозировка 10 мг + 8 мг
Действующие вещества: амлодипина безилат 13,87 мг (эквивалентно 10 мг амлодипина), периндоприла эрбумин 8 мг.
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая (тип 112) 229,42 мг, целлюлоза микрокристаллическая (тип 14) 114,71 мг, полакрилин калия 20 мг, кремния диоксид коллоидный 10 мг, магния стеарат 4 мг.
Описание
Дозировка 5 мг + 4 мг
Белые или почти белые, круглые, плоские таблетки с фаской и гравировкой «СН3» на одной стороне.
Дозировка 5 мг + 8 мг
Белые или почти белые, круглые, плоские таблетки с фаской и гравировкой «СН4» на одной стороне.
Дозировка 10 мг + 4 мг
Белые или почти белые, круглые, плоские таблетки с фаской и гравировкой «СН5» на одной стороне.
Дозировка 10 мг + 8 мг
Белые или почти белые, круглые, плоские таблетки с фаской и гравировкой «СН6» на одной стороне.
Фармакодинамика
Амлодипин-Периндоприл Рихтер представляет собой фиксированную комбинацию действующих веществ: амлодипина и периндоприла.
Периндоприл
Периндоприл — это ингибитор фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента).
Ангиотензинпревращающий фермент, или кининаза II, является экзопептидазой, которая осуществляет как превращение ангиотензина I в вазоконстриктор (сосудосуживающий агент) ангиотензин II, так и разрушение брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием, до неактивного гептапептида. В результате периндоприл снижает секрецию альдостерона.
Поскольку АПФ инактивирует брадикинин, подавление АПФ сопровождается повышением активности как циркулирующей, так и тканевой калликреин-кининовой системы, при этом также активируется система простагландинов. Возможно, что этот эффект является частью механизма антигипертензивного действия ингибиторов АПФ, а также механизма развития некоторых побочных эффектов препаратов данного класса (например, кашля).
Периндоприл действует посредством своего активного метаболита периндоприлата. Другие метаболиты не показали in vitro способности ингибировать действие АПФ.
Клиническая эффективность и безопасность
Артериальная гипертензия
Периндоприл эффективен в терапии артериальной гипертензии любой степени тяжести. На фоне применения периндоприла отмечается снижение как систолического, так и диастолического артериального давления (АД) в положении «лежа» и «стоя». Периндоприл уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), что приводит к снижению АД, при этом периферический кровоток ускоряется без изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Как правило, периндоприл приводит к увеличению почечного кровотока, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) при этом не изменяется.
Антигипертензивное действие периндоприла достигает максимума через 4-6 ч после однократного приема внутрь и сохраняется в течение 24 ч. Через 24 ч после приема внутрь наблюдается выраженное (порядка 80%) остаточное ингибирование АПФ.
Снижение АД достигается достаточно быстро. У пациентов с позитивным ответом на лечение нормализация АД наступает в течение месяца и сохраняется без развития тахикардии.
Прекращение лечения не сопровождается развитием синдрома «отмены». Периндоприл оказывает сосудорасширяющее действие, способствует восстановлению эластичности крупных артерий и структуры сосудистой стенки мелких артерий, а также уменьшает гипертрофию левого желудочка.
Сердечная недостаточность
Периндоприл нормализует работу сердца, снижая преднагрузку и постнагрузку.
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), получавших периндоприл, наблюдалось:
- снижение давления наполнения левого и правого желудочков сердца;
- снижение ОПСС;
- повышение сердечного выброса и увеличение сердечного индекса.
В исследовании было показано, что изменение АД у пациентов с сердечной недостаточностью легкой и умеренной степени тяжести после первого приема 2,5 мг периндоприла статистически достоверно не отличалось от изменений АД у пациентов, наблюдавшихся после приема плацебо.
Цереброваскулярные заболевания
Влияние активной терапии периндоприлом (в качестве монотерапии или в комбинации с индапамидом) на риск развития повторного инсульта было изучено у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе.
Результаты исследования показали, что лечение периндоприлом достоверно снижает риск возникновения повторного инсульта (как ишемического, так и геморрагического) на 28% (95% ДИ (17; 38), р < 0,0001) по сравнению с плацебо (10,1% по сравнению с 13,8%). Дополнительно наблюдалось значительное снижение риска:
- фатальных или приводящих к инвалидности инсультов;
- основных сердечно-сосудистых осложнений, включая инфаркт миокарда, в том числе с летальным исходом;
- деменции, связанной с инсультом;
- серьезных ухудшений когнитивных функций.
Данные терапевтические преимущества наблюдались как у пациентов с артериальной гипертензией, так и при нормальном АД независмо от возраста, пола, наличия или отсутствия сахарного диабета и типа инсульта.
Стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Показано, что на фоне приема периндоприла третбутиламина в дозе 8 мг 1 раз в сутки (эквивалентно 10 мг периндоприла аргинина) у пациентов со стабильной ИБС отмечается существенное снижение абсолютного риска осложнений, предусмотренных основным критерием эффективности (смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, частота нефатального инфаркта миокарда и/или остановки сердца с последующей успешной реанимацией), на 1,9%. У пациентов, ранее перенесших инфаркт миокарда или коронарную реваскуляризацию, снижение абсолютного риска составило 2,2% по сравнению с группой плацебо.
Амлодипин
Амлодипин является производным дигидропиридина, блокирует «медленные» кальциевые каналы и трансмембранный перенос ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудов (воздействует в большей степени на гладкие мышцы сосудов, чем на кардиомиоциты). Антиангинальное действие обусловлено расширением коронарных и периферических артерий и артериол:
1. Расширяет периферические артериолы и, таким образом, снижает общее периферическое сопротивление (постнагрузку), при этом ЧСС практически не изменяется, что приводит к снижению потребления энергии и потребности миокарда в кислороде.
2. Расширяет коронарные и периферические артерии и артериолы как в нормальных, так и в ишемизированных зонах миокарда, что увеличивает поступление кислорода в миокард у пациентов с вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала) и предотвращает развитие коронароспазма, вызванного курением.
У пациентов со стабильной стенокардией разовая суточная доза амлодипина увеличивает толерантность к физической нагрузке, замедляет развитие приступов стенокардии и ишемической депрессии сегмента SТ на 1 мм, снижает частоту приступов стенокардии и потребления нитроглицерина и других нитратов.
Амлодипин оказывает длительное дозозависимое антигипертензивное действие. Антигипертензивное действие обусловлено прямым вазодилатирующим влиянием на гладкие мышцы сосудов. При артериальной гипертензии разовая доза обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении 24 ч (в положении пациента «лежа» и «стоя»).
Ортостатическая гипотензия при применении амлодипина встречается достаточно редко. Амлодипин не вызывает снижение толерантности к физической нагрузке, фракции выброса левого желудочка. Уменьшает степень гипертрофии миокарда левого желудочка. Не оказывает влияние на сократимость и проводимость миокарда, не вызывает рефлекторное увеличение ЧСС, тормозит агрегацию тромбоцитов, увеличивает скорость клубочковой фильтрации, обладает слабым натрийуретическим действием.
При диабетической нефропатии не увеличивает выраженность микроальбуминурии. Не оказывает какое-либо неблагоприятное влияние на обмен веществ и концентрацию липидов плазмы крови и может применяться при терапии пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой. Значимое снижение АД наблюдается через 6-10 ч после приема амлодипина, длительность эффекта - 24 ч.
У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (включая коронарный атеросклероз с поражением одного сосуда и до стеноза 3 и более артерий, атеросклероз сонных артерий), перенесших инфаркт миокарда, чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА), или у пациентов со стенокардией применение амлодипина предупреждает развитие утолщения интимы-медии сонных артерий, снижает летальность от инфаркта миокарда, инсульта, ЧТКА, аортокоронарного шунтирования; приводит к снижению числа госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии и прогрессирования ХСН; снижает частоту вмешательств, направленных на восстановление коронарного кровотока.
Не повышает риск смерти или развития осложнений и летальных исходов у пациентов с ХСН III-IV функционального класса по классификации NYНА на фоне терапии дигоксином, диуретиками и ингибиторами АПФ. У пациентов с ХСН III-IV функционального класса по классификации NYНА неишемической этиологии при применении амлодипина существует вероятность возникновения отека легких.
Фармакокинетика
Периндоприл
Всасывание
После приема внутрь периндоприл быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1 часа).
Метаболизм
Периндоприл не обладает фармакологической активностью. Приблизительно 27% общего количества абсорбированного периндоприла превращается в активный метаболит периндоприлат. Кроме периндоприлата в процессе метаболизма образуется еще 5 метаболитов — все они являются неактивными веществами.
Период полувыведения (Т1/2) периндоприла из плазмы крови составляет 1 час. Максимальная концентрация периндоприлата в плазме крови достигается в течение 3-4 часов. Прием периндоприла во время еды сопровождается уменьшением превращения периндоприла в периндоприлат, соответственно уменьшая биодоступность препарата. Поэтому периндоприл следует принимать 1 раз в сутки, утром, перед приемом пищи.
Распределение и связывание с белками плазмы крови
Объем распределения несвязанного периндоприлата — около 0,2 л/кг. Степень связывания периндоприлата с белками плазмы крови, главным образом с АПФ, носит дозозависимый характер и составляет 20%.
Выведение
Периндоприлат выводится почками, Т1/2 свободной фракции составляет 3-5 ч. Конечный Т1/2 составляет приблизительно 17 ч, равновесное состояние достигается в течение четырех суток.
Фармакокинетика у особых групп пациентов
Выведение периндоприлата замедляется в пожилом возрасте, а также у пациентов с сердечной и почечной недостаточностью. При индивидуальном подборе дозы следует учитывать степень нарушения функции почек (клиренс креатинина).
Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин.
У пациентов с циррозом печени печеночный клиренс периндоприла снижается наполовину. Тем не менее, количество образующегося периндоприлата не уменьшается, поэтому коррекции дозы препарата не требуется.
Амлодипин
Всасывание
После приема внутрь амлодипин хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Средняя абсолютная биодоступность составляет 64-80%. Максимальная концентрация в сыворотке крови наблюдается через 6-12 ч. Равновесные концентрации достигаются после 7-8 дней терапии.
Прием пищи не влияет на абсорбцию амлодипина.
Распределение и связывание с белками плазмы крови
Объем распределения равен примерно 21 л/кг, что указывает на то, что большая часть амлодипина находится в тканях, а меньшая — в крови. Связь с белками плазмы крови составляет примерно 97,5%. Прием пищи не влияет на всасывание амлодипина. Проникает через гематоэнцефалический барьер.
Метаболизм/ Выведение
Амлодипин подвергается медленному, но активному метаболизму в печени при отсутствии значимого эффекта первичного прохождения. Метаболиты не обладают существенной фармакологической активностью.
После однократного приема амлодипина Т1/2 варьирует от 35 ч до 50 ч, при повторном применении Т1/2 составляет приблизительно 45 ч. Около 60% принятой внутрь дозы выводится почками преимущественно в виде метаболитов, 10% — в неизмененном виде, а 20-25% — через кишечник с желчью. Общий клиренс амлодипина составляет 0,116 мл/с/кг (7 мл/мин/кг; 0,42 л/ч/кг).
Фармакокинетика у особых групп пациентов
Пациенты с почечной недостаточностью
Почечная недостаточность не оказывает существенного влияния на кинетику амлодипина. Амлодипин проникает через гематоэнцефалический барьер. При гемодиализе не удаляется.
Пациенты с печеночной недостаточностью
Удлинение Т1/2 у пациентов с печеночной недостаточностью предполагает, что при длительном применении кумуляция амлодипина в организме будет выше (Т1/2 удлиняется до 60 ч).
Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)
У пациентов пожилого возраста выведение амлодипина замедлено (Т1/2 — 65ч) по сравнению с молодыми пациентами, однако эта разница не имеет клинического значения.
Показания
Амлодипин-Периндоприл Рихтер показан в качестве заместительной терапии пациентам с адекватным контролем артериального давления на фоне одновременного приёма амлодипина и периндоприла в тех же дозах, что и в фиксированной комбинации.
Противопоказания
- Повышенная чувствительность к периндоприлу или любому другому ингибитору АПФ.
- Повышенная чувствительность к амлодипину или любому другому производному дигидропиридина.
- Повышенная чувствительность к вспомогательным веществам, входящим в состав препарата.
- Ангионевротический отек (отек Квинке) в анамнезе, связанный с приемом ингибитора АПФ.
- Наследственный/идиопатический ангионевротический отек.
- Тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.).
- Обструкция выносящего тракта левого желудочка (включая тяжелый аортальный стеноз).
- Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после инфаркта миокарда.
- Шок (включая кардиогенный).
- Нарушения функции почек (КК менее 60 мл/мин).
- Одновременное применение периндоприла с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) (см. разделы «Особые указания» и «Взаимодействие»).
- Беременность и период грудного вскармливания (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).
- Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
С осторожностью
Снижение объема циркулирующей крови (вызванное применением диуретиков, диетой с низким содержанием поваренной соли, рвотой, диареей), цереброваскулярные заболевания, стенокардия (риск чрезмерного снижения АД); хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса по классификации NYНА, прием калийсберегающих диуретиков, препаратов калия, калийсодержащих заменителей пищевой соли и препаратов лития, реноваскулярная гипертензия, двусторонний стеноз почечных артерий или при наличии только одной функционирующей почки, хроническая почечная недостаточность; системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия), пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, аллопуринол или прокаинамид; гиперкалиемия (см. раздел «Взаимодействие»); стеноз аортального клапана, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; пациенты, находящиеся на гемодиализе с применением высокопроточных полиакрилнитриловых мембран; аферез липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (аппаратное удаление холестерина из крови); пациенты после трансплантации почки; одновременное проведение десенсибилизирующей терапии аллергенами; хирургическое вмешательство/общая анестезия; применение у пациентов с сахарным диабетом, получающих гипогликемические средства или инсулин; применение у пациентов негроидной расы, печеночная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность неишемической этиологии III-IV функционального класса по классификации NYНА, острый инфаркт миокарда (и в течение 1 месяца после инфаркта миокарда), применение у пациентов с синдромом слабости синусового узла (выраженная тахикардия или брадикардия), стенозом митрального клапана, артериальной гипотензией, при одновременном применении с ингибиторами или индукторами изофермента СYРЗА4, пожилой возраст.
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Беременность
Применение препарата Амлодипин-Периндоприл Рихтер противопоказано во время беременности.
Адекватных строго контролируемых клинических исследований по изучению действия препарата Амлодипин-Периндоприл Рихтер во время беременности не проводилось. Применение у беременных женщин действующих веществ, входящих в состав препарата, противопоказано или не рекомендуется.
Женщины репродуктивного возраста должны применять адекватные методы контрацепции. Если беременность установлена, прием препарата Амлодипин-Периндоприл Рихтер следует немедленно прекратить, и, в случае необходимости, должно быть назначено альтернативное лечение.
Не следует начинать терапию препаратом Амлодипин-Периндоприл Рихтер во время беременности. При необходимости продолжения терапии пациенткам, планирующим беременность, следует перейти на альтернативную гипотензивную терапию с установленным профилем безопасности при беременности.
Периндоприл не рекомендуется применять в I триместре беременности. При планировании или подтверждении беременности следует немедленно прекратить прием периндоприла и перейти на альтернативную терапию. Поскольку соответствующие контролируемые исследования у человека не проводились, клинические данные о действии ингибиторов АПФ в I триместре беременности являются недостаточными. В отдельных случаях применение ингибиторов АПФ в I триместре беременности не сопровождалось развитием каких-либо пороков развития, связанных с фетотоксичностью (см. информацию, приведенную ниже).
Периндоприл противопоказан во II и III триместрах беременности, так как имеются данные о проявлении фетотоксичности (снижение функции почек, олигогидрамнион (выраженное уменьшение объема амниотической жидкости), замедление оссификации костей черепа) и развитию осложнений у новорожденного (нарушение функции почек, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). Если периндоприл применялся во II и/или III триместрах беременности, необходимо провести ультразвуковое исследование почек и черепа плода.
Безопасность применения амлодипина во время беременности и кормления грудью не установлена. В экспериментальных исследованиях на животных фетотоксическое и эмбриотоксическое действие амлодипина установлены при применении его в высоких дозах. Применение амлодипина во время беременности возможно только в том случае, когда польза для матери превышает риск для плода и новорожденного.
Период грудного вскармливания
Применение препарата Амлодипин-Периндоприл Рихтер противопоказано в период кормления грудью.
Неизвестно, экскретируются ли действующие вещества в женское грудное молоко. Однако известно, что другие БМКК — производные дигидропиридина выделяются в грудное молоко. Действующие вещества препарата Амлодипин-Периндоприл Рихтер проникают в молоко кормящих крыс.
Фертильность
Не выявлено влияния периндоприла на репродуктивную функцию или фертильность.
У некоторых пациентов, получавших блокаторы «медленных» кальциевых каналов, были обнаружены биохимические изменения в головке сперматозоидов. Однако в настоящее время нет достаточных клинических данных относительно потенциального влияния амлодипина на фертильность. В исследованиях на крысах были выявлены нежелательные влияния на фертильность у самцов.
Способ применения и дозы
Способ применения
Амлодипин-Периндоприл Рихтер рекомендуется принимать один раз в сутки, утром перед едой, запивая достаточным количеством воды (100 мл).
Режим дозирования
Как правило, препараты, содержащие фиксированные комбинации лекарственных средств, не подходят для начального курса терапии.
Доза препарата Амлодипин-Периндоприл Рихтер подбирается после ранее проведенного титрования доз отдельных компонентов препарата: амлодипина и периндоприла у пациентов с артериальной гипертензией и/или ишемической болезнью сердца.
Амлодипин-Периндоприл Рихтер показан только тем пациентам, у которых титрованные оптимальные поддерживающие дозы амлодипина и периндоприла составляют:
- для препарата Амлодипин-Периндоприл Рихтер, таблетки, 5 мг + 4 мг — амлодипин 5 мг и периндоприл 4 мг;
- для препарата Амлодипин-Периндоприл Рихтер, таблетки, 5 мг + 8 мг — амлодипин 5 мг и периндоприл 8 мг соответственно.
- для препарата Амлодипин-Периндоприл Рихтер, таблетки, 10 мг + 4 мг — амлодипин 10 мг и периндоприл 4 мг соответственно.
- для препарата Амлодипин-Периндоприл Рихтер, таблетки, 10 мг + 8 мг — амлодипин 10 мг и периндоприл 8 мг соответственно.
В случае если необходима коррекция дозы препарата, титрование доз следует проводить, применяя амлодипин и периндоприл в монотерапии.
Рекомендуемая доза — 1 таблетка в сутки. Максимальная суточная доза - 1 таблетка.
Особые группы пациентов
Пациенты с почечной недостаточностью
У пациентов с почечной недостаточностью выведение периндоприлата замедлено. Поэтому медицинское обследование должно включать регулярный контроль концентрации креатинина и содержания калия в сыворотке крови.
Амлодипин-Периндоприл Рихтер может назначаться пациентам с клиренсом креатинина КК > 60 мл/мин.
Не рекомендуется применять препарат пациентам с КК < 60 мл/мин (см. раздел «Противопоказания»). Таким пациентам рекомендуется индивидуальный подбор доз отдельных компонентов.
Изменение концентрации амлодипина в плазме крови не коррелирует со степенью почечной недостаточности.
Пациенты с печеночной недостаточностью
Для пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью подбор дозы необходимо проводить с осторожностью. Рекомендуется начинать прием препарата с низких доз (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особые указания»). Поиск оптимальной начальной и поддерживающей дозы для пациентов с печеночной недостаточностью следует проводить индивидуально, применяя препараты амлодипина и периндоприла в монотерапии. Фармакокинетика амлодипина у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью не изучена. Для таких пациентов прием амлодипина необходимо начать с наименьшей дозы и увеличивать ее постепенно.
Дети и подростки (до 18 лет)
Эффективность и безопасность применения препарата Амлодипин-Периндоприл Рихтер у детей и подростков не установлены.
Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)
У пациентов пожилого возраста выведение периндоприлата замедлено. Поэтому медицинское обследование должно включать регулярный контроль концентрации креатинина и содержания калия в сыворотке крови.
Предостережения, контроль терапии
Если Вас госпитализировали в стационар, сообщите врачу, что Вы принимаете препарат Амлодипин-Периндоприл Рихтер.
Если Вы забыли принять таблетку препарата Амлодипин-Периндоприл Рихтер, подождите и примите следующую таблетку в обычное время. Не принимайте двойную дозу, чтобы восполнить пропущенный прием препарата.
При применении фиксированной комбинации Амлодипин-Периндоприл Рихтер следует учитывать рекомендации по применению отдельных компонентов препарата, подробно описанные ниже.
Периндоприл
Стабильная ИБС (снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, ранее перенесших инфаркт миокарда и/или коронарную реваскуляризацию)
Если в период первого месяца терапии периндоприлом появляется эпизод нестабильной стенокардии (значительный или нет), следует оценить соотношение пользы и риска до продолжения лечения.
Артериальная гипотензия
Ингибиторы АПФ могут вызывать резкое снижение АД. Симптоматическая артериальная гипотензия редко развивается у пациентов без сопутствующих заболеваний. Риск чрезмерного снижения АД повышен у пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови, обусловленным приемом диуретиков, диетой с низким содержанием поваренной соли, гемодиализом, рвотой или диареей, а также у пациентов с тяжелой степенью артериальной гипертензии с высокой активностью ренина (см. разделы «Взаимодействие» и «Побочные эффекты»). У пациентов с повышенным риском развития симптоматической артериальной гипотензии необходимо тщательно контролировать АД, функцию почек и содержание калия в сыворотке крови во время терапии периндоприлом. Подобный подход также применяется у пациентов со стенокардией или цереброваскулярными заболеваниями, у которых выраженная артериальная гипотензия может привести к развитию инфаркта миокарда или цереброваскулярных осложнений.
В случае развития артериальной гипотензии пациент должен быть переведен в положение «лежа» на спине с приподнятыми ногами. При необходимости следует произвести восполнение объема циркулирующей крови при помощи внутривенного введения 0,9% раствора натрия хлорида. Преходящая артериальная гипотензия не является причиной для прекращения лечения. После восстановления объема циркулирующей крови и АД лечение может быть продолжено при условии тщательного подбора дозы периндоприла.
У некоторых пациентов с ХСН и нормальным или сниженным АД периндоприл может вызывать дополнительное снижение АД. Этот эффект предсказуем и обычно не требует прекращения терапии. При появлении симптомов выраженного снижения АД следует уменьшить дозу периндоприла или прекратить его прием.
Митральный стеноз/ аортальный стеноз/ гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
Ингибиторы АПФ должны назначаться с осторожностью пациентам с обструкцией выносящего тракта левого желудочка (аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия), а также пациентам с митральным стенозом.
Почечная недостаточность
У пациентов с почечной недостаточностью (КК < 60 мл/мин) начальная доза периндоприла должна подбираться в соответствии с величиной КК, в зависимости от ответа на лечение. У таких пациентов необходим регулярный контроль КК и содержания калия в сыворотке крови.
У пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью артериальная гипотензия, развивающаяся в начальном периоде терапии ингибиторами АПФ, может привести к ухудшению функции почек. Иногда развивающаяся при этом острая почечная недостаточность носит, как правило, обратимый характер.
У пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки (особенно при наличии почечной недостаточности) на фоне терапии ингибиторами АПФ могут повышаться концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови.
Применение ингибиторов АПФ у пациентов с реноваскулярной артериальной гипертензией сопровождается повышением риска развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Лечение таких пациентов начинают под тщательным медицинским наблюдением с назначения препарата в малых дозах и дальнейшим адекватным подбором дозы. На протяжении первых нескольких недель терапии необходимо отменить лечение диуретическими средствами и проводить контроль функции почек.
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без указания на наличие предшествующего заболевания сосудов почек может повышаться концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови, особенно при сопутствующем применении диуретических средств. Данные изменения, как правило, выражены незначительно и носят обратимый характер. Вероятность развития этих нарушений выше у пациентов с почечной недостаточностью в анамнезе. В таких случаях рекомендуется снизить дозу периндоприла и/или отменить диуретик.
Гемодиализ
Сообщалось о нескольких случаях развития стойких, угрожающих жизни анафилактических реакций у пациентов, находящихся на гемодиализе с применением высокопроточных мембран (например, АN69®) на фоне терапии ингибиторами АПФ. При применении мембран подобного типа следует избегать назначения ингибиторов АПФ.
Трансплантация почки
Данные о применении периндоприла у пациентов с трансплантацией почки отсутствуют.
Повышенная чувствительность/ Ангионевротический отек
Ангионевротический отек лица, верхних и нижних конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовых складок и/или гортани может развиваться у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, в том числе периндоприл, в любой период терапии (см. раздел «Побочные эффекты»). При появлении симптомов прием препарата должен быть немедленно прекращен, а пациент должен наблюдаться до тех пор, пока признаки отека не исчезнут полностью. Если отек затрагивает только лицо и губы, то его проявления обычно проходят самостоятельно, хотя для лечения симптомов могут применяться антигистаминные средства.
Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. Отек языка, голосовых складок или гортани может привести к обструкции дыхательных путей. При появлении таких симптомов требуется неотложная терапия, в том числе, подкожное введение эпинефрина (адреналина) и/или обеспечение проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением до полного и стойкого исчезновения симптомов.
У пациентов с отеком Квинке в анамнезе, не связанным с приемом ингибиторов АПФ, может быть повышен риск его развития при приеме препаратов этой группы (см. раздел «Противопоказания»).
В редких случаях на фоне терапии ингибиторами АПФ развивается ангионевротический отек кишечника. При этом у пациентов отмечается боль в животе, как изолированный симптом или в сочетании с тошнотой и рвотой, в некоторых случаях без предшествующего ангионевротического отека лица и при нормальном уровне С1-эстеразы. Диагноз устанавливался с помощью компьютерной томографии брюшной области, ультразвукового исследования или при хирургическом вмешательстве. Симптомы исчезали после прекращения приема ингибиторов АПФ. Поэтому у пациентов с болью в области живота, получающих ингибиторы АПФ, при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать возможность развития ангионевротического отека кишечника.
Анафилактические реакции во время проведения процедуры афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)
В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, во время проведения процедуры афереза ЛПНП с помощью декстран-сульфатной абсорбции могут развиваться жизнеугрожающие анафилактические реакции. Для предотвращения анафилактоидной реакции следует временно прекратить терапию ингибитором АПФ перед каждой процедурой афереза.
Анафилактические реакции при проведении десенсибилизации
Имеются отдельные сообщения об угрожающих жизни анафилактических реакциях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, во время проведения десенсибилизирующей терапии пчелиным ядом (пчелы, осы). Пациентам с предрасположенностью к аллергическим реакциям во время десенсибилизирующей терапии применять ингибиторы АПФ следует с осторожностью. Не следует назначать ингибиторы АПФ пациентам, получающим иммунотерапию пчелиным ядом. Тем не менее, данной реакции можно избежать посредством временной отмены ингибитора АПФ до начала процедуры.
Печеночная недостаточность
В редких случаях прием ингибиторов АПФ ассоциируется с синдромом, начинающимся с развития холестатической желтухи, прогрессирующей в фульминантный некроз печени, иногда с летальным исходом. Механизм развития данного синдрома неясен. При появлении желтухи или значительного повышения активности «печеночных» ферментов у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, следует прекратить терапию периндоприлом и провести соответствующее медицинское обследование.
Нейтропения/ агранулоцитоз/ тромбоцитопения/ анемия
Нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия могут развиваться на фоне терапии ингибиторами АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек при отсутствии очевидных нарушений функции других органов нейтропения возникает редко. С особой осторожностью следуют применять периндоприл у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, на фоне приема иммунодепрессантов, аллопуринола или прокаинамида, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек. Существует риск развития тяжелых инфекционных заболеваний, резистентных к интенсивной антибиотикотерапии. При лечении периндоприлом пациентов с вышеперечисленными факторами необходимо регулярно контролировать количество лейкоцитов и предупредить пациента о необходимости информировать врача о появлении любых симптомов инфекции (например, боль в горле, лихорадка).
Этнические различия
Следует учитывать более высокий риск развития ангионевротического отека у пациентов негроидной расы. Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприл может быть менее эффективен в отношении снижения АД у пациентов негроидной расы. Этот факт, по всей вероятности, связан с более высокой распространенностью низкоренинового статуса в популяции пациентов негроидной расы с артериальной гипертензией.
Кашель
На фоне терапии ингибитором АПФ может возникать упорный сухой непродуктивный кашель, который прекращается после отмены периндоприла. Это следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики кашля.
Хирургическое вмешательство/ общая анестезия
Применение ингибиторов АПФ у пациентов, подвергающихся обширному хирургическому вмешательству и/или общей анестезии, может привести к развитию артериальной гипотензии или коллапсу, что обусловлено резким усилением антигипертензивного действия. Прием периндоприла следует прекратить за сутки до хирургического вмешательства. При развитии артериальной гипотензии следует провести мероприятия по восполнению объема циркулирующей крови. Необходимо предупредить хирурга/анестезиолога о том, что пациент принимает ингибиторы АПФ.
Гиперкалиемия
Во время лечения ингибиторами АПФ, в том числе и периндоприлом, может развиваться гиперкалиемия. Факторами риска гиперкалиемии являются почечная недостаточность, снижение функции почек, возраст старше 70 лет, сахарный диабет, некоторые сопутствующие состояния (дегидратация, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз), одновременный прием калийсберегающих диуретиков (таких как спиронолактон и его производное эплеренон, триамтерен, амилорид), пищевых добавок/препаратов калия или калийсодержащих заменителей пищевой соли, а также применение других препаратов, способствующих повышению содержания калия в крови (например, гепарин). Применение пищевых добавок/препаратов калия, калийсберегающих диуретиков, калийсодержащих заменителей пищевой соли может привести к значительному повышению содержания калия в крови, особенно у пациентов со сниженной функцией почек. Гиперкалиемия может привести к серьезным, иногда фатальным нарушениям сердечного ритма. Если необходим одновременный прием периндоприла и указанных выше препаратов, лечение должно проводиться с осторожностью на фоне регулярного контроля содержания калия в сыворотке крови (см. раздел «Взаимодействие»).
Пациенты с сахарным диабетом
У пациентов, принимающих гипогликемические средства для приема внутрь или инсулин, в течение первого месяца терапии ингибиторами АПФ следует тщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови.
Препараты лития
Не рекомендуется совместный прием с периндоприлом препаратов лития.
Калийсберегающие диуретики, препараты калия, калийсодержащие продукты и пищевые добавки
Не рекомендуется одновременное применение периндоприла и калийсберегающих диуретиков, а также препаратов калия, калийсодержащих заменителей пищевой соли и пищевых добавок (см. раздел «Взаимодействие»).
Двойная блокада РААС
Сообщалось о случаях артериальной гипотензии, обмороке, инсульте, гиперкалиемии и нарушениях функции почек (включая острую почечную недостаточность) у восприимчивых пациентов, особенно при одновременном применении с лекарственными препаратами, которые влияют на эту систему. Поэтому двойная блокада РААС в результате сочетания ингибитора АПФ с АРА II или алискиреном не рекомендуется.
Одновременное применение с алискиреном противопоказано у пациентов с сахарным диабетом или нарушениями функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие»). Не рекомендуется одновременное применение ингибиторов АПФ с АРА II у пациентов с диабетической нефропатией.
Амлодипин
Эффективность и безопасность применения амлодипина при гипертоническом кризе не установлена.
В исследованиях in vitro амлодипин не влияет на связывание с белками плазмы крови дигоксина, фенитоина, варфарина и индометацина.
Несмотря на отсутствие у БМКК синдрома «отмены», прекращение лечения амлодипином желательно проводить, постепенно уменьшая дозу препарата.
На фоне применения амлодипина у пациентов с ХСН III и IV функционального класса по классификации NYНА неишемического генеза отмечалось повышение частоты развития отека легких, несмотря на отсутствие признаков ухудшения сердечной недостаточности.
У пациентов с нарушением функции печени Т1/2 и АUС амлодипина увеличивается. Прием амлодипина необходимо начать с наиболее низких доз и соблюдать меры предосторожности, как в начале лечения, так и при увеличении дозы. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью повышать дозу следует постепенно, обеспечивая тщательный мониторинг клинического состояния.
У пациентов пожилого возраста может увеличиваться Т1/2 и снижаться клиренс амлодипина. Изменение доз не требуется, но необходимо более тщательное наблюдение за пациентами данной категории.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Хотя на фоне применения препарата Амлодипин-Периндоприл Рихтер какого-либо отрицательного влияния на способность управлять автотранспортом или другими механизмами не наблюдалось, однако, вследствие возможного выраженного снижения артериального давления, развития головокружения и сонливости, следует соблюдать осторожность, особенно в начале терапии и при увеличении дозы.
Побочные эффекты
Во время монотерапии периндоприлом и амлодипином наблюдались следующие нежелательные лекарственные реакции (НЛР):
НЛР представлены по системно-органным классам в соответствии с классификацией MedDRA и с частотой возникновения:
Очень часто - 1/10 назначений ( ≥ 10%)
Часто — 1/100 назначений ( ≥ 1% и < 10%)
Нечасто — 1/1000 назначений ( ≥ 0,1% и < 1%)
Редко — 1/10000 назначений ( ≥ 0,01% и < 0,1%)
Очень редко — менее 1/10000 назначений ( < 0,01%).
Внутри каждой группы нежелательные реакции представлены в порядке убывания серьезности.
Периндоприл
Профиль безопасности периндоприла согласуется с профилем безопасности ингибиторов АПФ.
Наиболее частыми нежелательными явлениями, о которых сообщалось в клинических исследованиях и которые наблюдались при применении периндоприла, являются: головокружение, головная боль, парестезия, вертиго, нарушения зрения, шум в ушах, чрезмерное снижение АД, кашель, одышка, боль в животе, запор, диарея, извращение вкуса, диспепсия, тошнота, рвота, кожный зуд, кожная сыпь, спазмы мыщц и астения.
Нарушения со стороны обмена веществ и питания
нечасто: гипогликемия (см. разделы «Особые указания» и «Взаимодействие»), гиперкалиемия, обратимая после отмены периндоприла (см. раздел «Особые указания»), гипонатриемия.
Нарушения психики
нечасто: лабильность настроения;
очень редко: спутанность сознания.
Нарушения со стороны нервной системы
часто: головная боль, головокружение, нарушения зрения, судороги мышц, парестезия, вертиго;
нечасто: нарушения сна, сонливость, обморок.
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения
часто: шум в ушах.
Нарушения со стороны сердца и сосудов
часто: чрезмерное снижение АД и связанные с этим симптомы;
нечасто: васкулит, тахикардия, ощущение сердцебиения;
очень редко: аритмия, стенокардия, инфаркт миокарда и инсульт, возможно развитие вторичной выраженной артериальной гипотензии у пациентов этой группы риска.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
часто: кашель, затруднение дыхания;
нечасто: бронхоспазм;
очень редко: эозинофильная пневмония, ринит.
Нарушения со стороны пищеварительной системы
часто: тошнота, рвота, боли в животе, извращение вкуса, диарея, запор, диспепсия;
нечасто: сухость слизистой оболочки полости рта;
редко: ангионевротический отек кишечника (см. раздел «Особые указания»);
очень редко: панкреатит.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
очень редко: холестатическая или цитолитическая желтуха.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
часто: кожный зуд, сыпь;
нечасто: ангионевротический отек лица, губ, конечностей, слизистых оболочек, языка, голосовых складок и/или гортани, крапивница, фотосенсибилизация, пузырчатка, повышенное потоотделение;
очень редко: мультиформная эритема.
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
нечасто: артралгия, миалгия.
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей
нечасто: почечная недостаточность;
очень редко: острая почечная недостаточность.
Нарушения со стороны половых органов и молочной железы
нечасто: эректильная дисфункция.
Общие расстройства и нарушения в месте введения
часто: астения;
нечасто: боль в грудной клетке, периферические отеки, слабость, лихорадка, падения.
Влияние на результаты лабораторных и инструментальных исследований
нечасто: эозинофилия, повышение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови;
редко: повышение концентрации билирубина в сыворотке крови и повышение активности «печеночных» ферментов;
очень редко: снижение гемоглобина и гематокрита, тромбоцитопения, лейкопения/нейтропения, единичные случаи агранулоцитоза или панцитопении. Возможно развитие гемолитической анемии, обусловленное дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Амлодипин
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы
очень редко: тромбоцитопеническая пурпура, лейкопения, тромбоцитопения.
Нарушения со стороны иммунной системы
нечасто: кожный зуд, сыпь (в том числе эритематозная, макулопапулезная сыпь, крапивница);
очень редко: ангионевротический отек, мультиформная эритема.
Нарушения со стороны обмена веществ и питания
очень редко: гипергликемия.
Нарушения психики
часто: сонливость;
нечасто: лабильность настроения, необычные сновидения, тревога, депрессия;
очень редко: амнезия, апатия, ажитация.
Нарушения со стороны нервной системы
часто: повышенная утомляемость, головокружение, головная боль;
нечасто: повышенная возбудимость, астения, гипестезия, парестезия, периферическая нейропатия, тремор, бессонница, извращение вкуса, озноб;
очень редко: атаксия, паросмия, мигрень, повышенная потливость.
Зарегистрированы отдельные случаи экстрапирамидного синдрома.
Нарушения со стороны органа зрения
нечасто: нарушения зрения, диплопия, нарушение аккомодации, ксерофтальмия, конъюнктивит, боль в глазах.
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения
нечасто: звон в ушах.
Нарушения со стороны сердца и сосудов
часто: ощущение сердцебиения, периферические отеки (лодыжек и стоп), «приливы» крови к коже лица;
нечасто: чрезмерное снижение АД;
очень редко: обморок, одышка, васкулит, ортостатическая гипотензия, развитие или усугубление течения ХСН, нарушения ритма сердца (включая брадикардию, желудочковую тахикардию и мерцание предсердий), инфаркт миокарда, боли в грудной клетке.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
нечасто: одышка, ринит, носовое кровотечение;
очень редко: кашель.
Нарушения со стороны пищеварительной системы
часто: боли в животе, тошнота;
нечасто: рвота, изменения режима дефекации (включая запор, метеоризм), диспепсия, диарея, анорексия, сухость слизистой оболочки полости рта, жажда;
редко: гиперплазия десен, повышение аппетита;
очень редко: гастрит, панкреатит.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
очень редко: гипербилирубинемия, желтуха (обычно холестатическая), повышение активности «печеночных» ферментов, гепатит.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
редко: дерматит;
очень редко: алопеция, ксеродермия, «холодный» пот, нарушение пигментации кожи.
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
нечасто: артралгия, судороги мыщц, миалгия, боль в спине, артроз;
редко: миастения.
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей
нечасто: учащенное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, никтурия;
очень редко: дизурия, полиурия.
Нарушения со стороны половых органов и молочной железы
нечасто: эректильная дисфункция, гинекомастия.
Общие расстройства и нарушения в месте введения
нечасто: увеличение/снижение массы тела, общее недомогание, боль неуточненной локализации.
Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом лечащему врачу.
Передозировка
Информация о передозировке препарата Амлодипин-Периндоприл Рихтер у человека отсутствует.
Периндоприл
Симптомы: чрезмерное снижение АД, коллапс, нарушения водно-электролитного обмена (такие как повышение содержания калия и снижение содержания натрия в сыворотке крови), почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, ощущение сердцебиения, головокружение, брадикардия, беспокойство и кашель.
Лечение: при значительном снижении АД следует перевести пациента в положение «лежа» на спине с приподнятыми ногами. Меры неотложной помощи сводятся к выведению периндоприла из организма: промыванию желудка и/или приему активированного угля и коррекции водно-электролитного баланса. Необходимо срочное восполнение объема циркулирующей крови. При необходимости можно ввести внутривенно раствор катехоламинов. При развитии устойчивой к лечению брадикардии может потребоваться имплантация искусственного водителя ритма. Показатели основных физиологических функций, содержание электролитов и концентрация креатинина в сыворотке крови должны находиться под постоянным контролем. Периндоприл может быть удален из системного кровотока с помощью гемодиализа. При диализе необходимо избегать использования высокопроточных полиакрилнитриловых мембран.
Амлодипин
Симптомы: выраженное снижение АД с возможным развитием рефлекторной тахикардии и чрезмерной периферической вазодилатации (существует вероятность развития выраженной и стойкой артериальной гипотензии, в том числе с развитием шока и летального исхода).
Лечение: назначение активированного угля (особенно в первые 2 часа после передозировки), промывание желудка (в отдельных случаях), придание приподнятого положения конечностям, активное поддержание функции сердечно-сосудистой системы, мониторинг показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, контроль за объемом циркулирующей крови и диурезом.
При отсутствии противопоказаний может оказаться полезным применение сосудосуживающих препаратов для восстановления тонуса сосудов и АД. Применяют внутривенное введение кальция глюконата. Поскольку амлодипин в значительной степени связывается с белками сыворотки крови, гемодиализ неэффективен.
Взаимодействие
Периндоприл
Лекарственные средства, вызывающие гиперкалиемию
Некоторые лекарственные препараты или препараты других фармакологических классов могут повышать риск развития гиперкалиемии: алискирен и алискиренсодержащие препараты, препараты калия, калийсодержащие заменители соли и пищевые добавки, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АИФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), гепарин, иммунодепрессанты, такие как циклоспорин или такролимус, триметоприм. Сочетание этих лекарственных препаратов повышает риск гиперкалиемии.
Одновременное применение противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
Алискирен. У пациентов с сахарным диабетом или нарушениями функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) возрастает риск гиперкалиемии, ухудшения функции почек и повышения частоты сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Одновременное применение не рекомендуется (см. раздел «Особые указания»).
Алискирен. У пациентов, не имеющих сахарного диабета или нарушения функции почек, возможно повышение риска гиперкалиемии, ухудшения функции почек и повышения частоты сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). В литературе сообщалось, что у пациентов с установленным атеросклеротическим заболеванием, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с поражением органов-мишеней одновременная терапия ингибитором АПФ и АРА II связана с более высокой частотой развития артериальной гипотензии, обморока, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с применением только одного препарата, влияющего на РААС. Двойная блокада (например, при сочетании ингибитора АПФ с АРА II) должна быть ограничена отдельными случаями с тщательным мониторингом функции почек, содержания калия в крови и АД.
Не рекомендуется одновременное применение ингибиторов АПФ с АРА II у пациентов с диабетической нефропатией.
Эстрамустин. Одновременное применение может привести к повышению риска побочных эффектов, таких как ангионевротический отек.
Калийсберегающие диуретики (такие как триамтерен, амилорид, спиронолактон и его производное эплеренон), соли калия
Гиперкалиемия (с возможным летальным исходом), особенно при нарушении функции почек (дополнительные эффекты, связанные с гиперкалиемией). Сочетание периндоприла с вышеупомянутыми лекарственными препаратами не рекомендуется (см. раздел «Особые указания»). Если, тем не менее, одновременное применение показано, их следует применять, соблюдая меры предосторожности и регулярно контролируя содержание калия в сыворотке крови.
Особенности применения спиронолактона при сердечной недостаточности описаны далее по тексту.
Препараты лития. При одновременном применении препаратов лития и ингибиторов АПФ может отмечаться обратимое увеличение содержания лития в сыворотке крови и связанные с этим токсические эффекты. Одновременное применение периндоприла и препаратов лития не рекомендуется. При необходимости проведения такой терапии следует проводить регулярный контроль содержания лития в плазме крови (см. раздел «Особые указания»).
Одновременное применение, которое требует особой осторожности
Гипогликемические средства (инсулин, гипогликемические средства для приема внутрь)
Применение ингибиторов АПФ может усиливать гипогликемический эффект инсулина и гипогликемических средств для приема внутрь вплоть до развития гипогликемии. Как правило, это наблюдается в первые недели проведения одновременной терапии и у пациентов с нарушением функции почек.
Баклофен усиливает антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. Следует тщательно контролировать АД и, в случае необходимости, дозировку гипотензивных препаратов.
Калийнесберегающие диуретики. У пациентов, получающих диуретики, особенно выводящие жидкость и/или соли, в начале терапии периндоприлом может наблюдаться чрезмерное снижение АД, риск развития которого можно уменьшить путем отмены диуретического средства, восполнением потери жидкости или солей перед началом терапии периндоприлом, а также назначением периндоприла в низкой дозе с дальнейшим постепенным ее увеличением.
При артериальной гипертензии у пациентов, получающих диуретики, особенно выводящие жидкость и/или соли, диуретики должны быть либо отменены до начала применения ингибитора АПФ (при этом калийнесберегающий диуретик может быть вновь назначен позднее), либо ингибитор АПФ должен быть назначен в низкой дозе с дальнейшим постепенным ее увеличением.
При применении диуретиков в случае хронической сердечной недостаточности ингибитор АПФ должен быть назначен в низкой дозе, возможно после уменьшения дозы применяемого одновременно калийнесберегающего диуретика.
Во всех случаях функция почек (концентрация креатинина) должна контролироваться в первые недели применения ингибиторов АПФ.
Калийсберегающие диуретики (эплеренон, спиронолактон). Применение эплеренона или спиронолактона в дозах от 12,5 мг до 50 мг в сутки и низких доз ингибиторов АПФ:
- при терапии сердечной недостаточности II-IV функционального класса по классификации NYНА с фракцией выброса левого желудочка < 40% и ранее применявшимися ингибиторами АПФ и «петлевыми» диуретиками существует риск гиперкалиемии (с возможным летальным исходом), особенно в случае несоблюдения рекомендаций относительно этой комбинации препаратов.
Перед применением данной комбинации лекарственных препаратов необходимо убедиться в отсутствии гиперкалиемии и нарушений функции почек.
Рекомендуется регулярно контролировать концентрацию креатинина и содержание калия в сыворотке крови: еженедельно в первый месяц лечения и ежемесячно в последующем.
Нестероидные противовоспалительные препараты (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)), в том числе ацетилсалициловая кислота ≥ 3 г/сутки
НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2, могут ослаблять антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. Было установлено, что НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2, и ингибиторы АПФ обладают аддитивным эффектом в отношении увеличения содержания калия в сыворотке крови, что может привести к ухудшению функции почек. Как правило, эти эффекты носят обратимый характер. В редких случаях у пожилых пациентов с уже существующим нарушением функции почек или на фоне обезвоживания организма может развиваться острая почечная недостаточность. Пациенты должны получать адекватное количество жидкости, и рекомендуется тщательно контролировать функцию почек, как в начале, так и в процессе лечения.
Одновременное применение, которое требует определенной осторожности
Гипотензивные и сосудорасширяющие средства. Антигипертензивный эффект препаратов может усиливаться на фоне сочетанного применения с ингибиторами АПФ. Применение нитроглицерина и/или других сосудорасширяющих средств может привести к дополнительному антигипертензивному эффекту.
Глиптины (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, витаглиптин). Совместное применение с ингибиторами АПФ может повышать риск развития ангионевротического отека вследствие подавления активности дипептидилпептидазы IV (ДПП-IV) глиптином.
Трициклические антидепрессанты/антипсихотические средства (нейролептики)/ средства для общей анестезии. Совместное применение с ингибиторами АПФ может приводить к усилению антигипертензивного эффекта.
Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. При применении подобной комбинации следует регулярно оценивать эффективность ингибиторов АПФ.
Препараты золота. При применении ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла, пациентами, получающими внутривенно препарат золота (натрия ауротиомалат), был описан симптомокомплекс, включающий в себя гиперемию кожи лица, тошноту, рвоту, артериальную гипотензию.
Амлодипин
Амлодипин может безопасно применяться для терапии артериальной гипертензии вместе с тиазидными диуретиками, альфа-адреноблокаторами, бета-адреноблокаторами или ингибиторами АПФ. У пациентов со стабильной стенокардией амлодипин можно комбинировать с другими антиангинальными средствами, например, с нитратами пролонгированного или короткого действия, бета-адреноблокаторами.
Амлодипин может также безопасно применяться одновременно с антибиотиками и гипогликемическими средствами для приема внутрь.
Циметидин: при одновременном применении амлодипина с циметидином фармакокинетика амлодипина не меняется.
Грейпфрутовый сок: одновременный однократный прием 240 мл грейпфрутового сока и 10 мг амлодипина внутрь не сопровождается существенным изменением фармакокинетики амлодипина. Тем не менее, не рекомендуется применять грейпфрутовый сок и амлодипин одновременно, так как при генетическом полиморфизме изофермента СYРЗА4 возможно повышение биодоступности амлодипина и вследствие этого — усиление антигипертензивного эффекта.
В отличие от других БМКК, при совместном применении амлодипина (III поколение БМКК) с НПВП, особенно с индометацином, клинически значимого взаимодействия обнаружено не было.
Усиление антиангинального и антигипертензивного действия БМКК возможно при одновременном применении с тиазидными и «петлевыми» диуретиками, верапамилом, ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами и нитратами. Повышение антигипертензивного действия БМКК наблюдается при совместном применении с альфа-1-адреноблокаторами, нейролептиками.
Вазодилататоры: возможно усиление антигипертензивного эффекта амлодипина. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении с нитроглицерином, другими нитратами или другими вазодилататорами, поскольку при этом возможно дополнительное снижение АД.
Несмотря на то, что в процессе изучения амлодипина отрицательный инотропный эффект не был выявлен, некоторые БМКК могут усиливать выраженность отрицательного инотропного действия антиаритмических препаратов, вызывающих удлинение интервала QТ (например, амиодарон и хинидин).
При совместном применении БМКК с препаратами лития (данные для амлодипина отсутствуют) возможно усиление проявления их нейротоксичности (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, звон в ушах).
Антациды, содержащие алюминий/магний: их однократный прием не оказывает существенного влияния на фармакокинетику амлодипина.
Силденафил: однократный прием 100 мг силденафила у пациентов с эссенциальной гипертензией не оказывает влияния на параметры фармакокинетики амлодипина.
Аторвастатин: повторный прием амлодипина в дозе 10 мг и аторвастатина в дозе 80 мг не сопровождается значительными изменениями показателей фармакокинетики аторвастатина.
Симвастатин: одновременное многократное применение амлодипина в дозе 10 мг и симвастатина в дозе 80 мг приводит к повышению экспозиции симвастатина на 77% по сравнению с таким же показателем при монотерапии симвастатином. В таких случаях следует ограничить дозу симвастатина до 20 мг в сутки у пациентов, принимающих амлодипин.
Дигоксин: при одновременном применении амлодипина с дигоксином у здоровых добровольцев концентрация в сыворотке крови и почечный клиренс дигоксина не изменяются.
Этанол (алкогольсодержащие напитки): при однократном и повторном применении в дозе 10 мг амлодипин не оказывает существенного влияния на фармакокинетику этанола.
Варфарин: амлодипин не влияет на изменение протромбинового времени, вызванного варфарином.
Циклоспорин. Исследования одновременного применения амлодипина и циклоспорина у здоровых добровольцев и всех групп пациентов, за исключением пациентов после трансплантации почки, не проводились. Различные исследования взаимодействия амлодипина с циклоспорином у пациентов после трансплантации почки показывают, что применение данной комбинации может не приводить к какому-либо эффекту, либо повышать минимальную концентрацию циклоспорина в различной степени до 40%. Следует принимать во внимание эти данные и контролировать концентрацию циклоспорина у этой группы пациентов при одновременном применении циклоспорина и амлодипина.
Противовирусные средства (ритонавир). Увеличивает плазменные концентрации БМКК, в том числе и амлодипина.
Нейролептики и изофлуран: усиление антигипертензивного действия производных дигидропиридина.
Препараты кальция могут уменьшить эффект БМКК.
Ингибиторы изофермента СYРЗА4: при одновременном применении дилтиазема в дозе 180 мг и амлодипина в дозе 5 мг у пожилых пациентов (от 69 до 87 лет) с артериальной гипертензией отмечается повышение системной экспозиции амлодипина на 57%. Одновременное применение амлодипина и эритромицина у здоровых добровольцев (от 18 до 43 лет) не приводит к значительным изменениям системной экспозиции амлодипина (увеличение площади под кривой «концентрация-время» на 22%). Несмотря на то, что клиническое значение этих эффектов до конца неясно, они могут быть более ярко выражены у пожилых пациентов.
Мощные ингибиторы изофермента СYРЗА4 (например, кетоконазол, итраконазол) могут приводить к увеличению концентрации амлодипина в плазме крови в большей степени, чем дилтиазем. Следует с осторожностью применять амлодипин и ингибиторы изофермента СYРЗА4.
Индукторы изофермента СYРЗА4. Данных о влиянии индукторов изофермента СYРЗА4 на фармакокинетику амлодипина нет. Следует тщательно контролировать АД при одновременном применении амлодипина и индукторов изофермента СYРЗА4.
Дантролен (внутривенное введение):
У лабораторных животных были отмечены случаи фибрилляции желудочков с летальным исходом и коллапсом на фоне применения верапамила и внутривенного введения дантролена, сопровождавшиеся гиперкалиемией. Вследствие риска развития гиперкалиемии следует исключить одновременный прием блокаторов «медленных» кальциевых каналов, в том числе амлодипина, у пациентов, подверженных злокачественной гипертермии, а также при лечении злокачественной гипертермии.
Кортикостероиды (минерало- и глюкокортикостероиды), тетракозактид: снижение антигипертензивного действия (задержка жидкости и ионов натрия в результате действия кортикостероидов).
Условия и сроки хранения
Условия хранения
В защищенном от света месте при температуре не выше 30 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
3 года.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Приведенная научная информация, содержащая описание активных веществ лекарственных препаратов, является обобщающей. Содержащаяся на сайте информация не должна быть использована для принятия самостоятельного решения о возможности применения представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача.
