Эдицин
Состав
1 флакон содержит
активное вещество: ванкомицин (в форме гидрохлорида) 0,5 г* (0,513 г) или 1,0 г* (1,026 г).
*теоретически рассчитанное содержание 1000 МЕ/мг. 0,5 г эквивалентно 500000 МЕ (1,0 г эквивалентен 1000000 МЕ).
Описание: белый или почти белый лиофилизированный порошок.
Фармакодинамика
Ванкомицин представляет собой трициклический гликопептидный антибиотик, выделенный из Amycolatopsis orientalis. Бактерицидное действие ванкомицина проявляется в способности ингибирования биосинтеза клеточной стенки бактерий, способен изменять проницаемость клеточной мембраны бактерий и изменять синтез РНК.
Ванкомицин блокирует синтез клеточной стенки бактерий на участке, отличном от того, на который действуют пенициллины и цефалоспорины (не конкурирует с ними за участки связывания), прочно связываясь с D-аланил-D-аланиновыми остатками субъединиц пептидогликана (расположен на внешней поверхности цитоплазматической мембраны) – основного компонента клеточной стенки, что приводит к лизису клетки.
Ванкомицин представляет собой бактерицидный препарат в отношении многих грамположительных бактерий и бактериостатический препарат в отношении Enterococcus spp. Бактерицидное влияние на Enterococcus spp. достигается комбинированным назначением ванкомицина и аминогликозидов.
Перекрестная устойчивость между ванкомицином и антибиотиками других классов отсутствует.
Ванкомицин активен в отношении грамположительных микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis (включая их гетерогенные метициллин-устойчивые штаммы), Streptococcus spp (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Streptococcus agalactiae и другие, включая пенициллин-устойчивые штаммы), Enterococcus spp. (в т.ч. Enterococcus faecalis), Clostridium spp., Propionibacterium acnes, Actinomyces spp., некоторые штаммы Lactobacillus spp., Rhodococcus spp., Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes.
In vitro некоторые изолированные штаммы Enterococcus spp. и Staphylococcus spp. могут проявлять устойчивость к ванкомицину.
В комбинации с гентамицином, тобрамицином, рифампицином, имипенемом наблюдается синергизм действия в отношении Staphylococcus aureus. В некоторых случаях при комбинации ванкомицина и рифампицина наблюдается антагонизм действия в отношении штаммов Staphylococcus spp., данная комбинация препаратов проявляет синергизм действия также в отношении некоторых штаммов Streptococcus spp.
Ванкомицин не активен in vitro в отношении грамотрицательных микроорганизмов, микобактерий и грибов.
Оптимум действия - при pH 8, при снижении pH до 6 эффект резко уменьшается.
Развитие резистентности стафилококков во время проведения терапии встречается очень редко. Значение МПК (минимальная подавляющая концентрация) для большинства чувствительных к антибиотику микроорганизмов менее 5 мкг/мл, значение МПК для устойчивых к ванкомицину штаммов Staphylococcus aureus достигает 10 - 20 мг/л. При применении внутрь оказывает минимальное системное действие, действует местно на чувствительную микрофлору в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) (Staphylococcus aureus, Clostridium difficile).
Фармакокинетика
Всасывание
После приема внутрь ванкомицин всасывается в минимальных количествах. Абсорбция препарата незначительно выше при воспалении слизистой оболочки кишечника. У пациентов с воспалением слизистой оболочки кишечника максимальная концентрация препарата в плазме крови после приема 500 мг каждые 6 ч варьирует в пределах от 2,4 до 3 мг/л.
После внутривенного введения ванкомицина в дозе 500 мг пациентам с нормальной функцией почек наиболее высокая концентрация препарата в плазме крови отмечается непосредственно после введения препарата (33 мг/л), через час после введения она снижается до 7,3 мг/л.
После внутривенного введения ванкомицина в дозе 1 г концентрация препарата в плазме крови удваивается; непосредственно после введения она составляет от 20 до 50 мгк/мл; через 12 ч после инфузии концентрация ванкомицина варьирует от 5 до 10 мкг/мл.
Средние концентрации в плазме крови после в/в инфузии 500 мг ванкомицина в течение 60 мин составили около 33 мг/л в конце инфузии; через 1 ч около 7,3 мг/л и через 4 ч - около 5,7 мг/л. Концентрации в плазме крови при многократном введении аналогичны концентрациям в плазме крови при однократном введении.
Распределение
Объем распределения колеблется от 0,2 до 1,25 л/кг.
Объем распределения у новорожденных и детей схож и незначительно меньше, чем у взрослых, и составляет 0,53 - 0,82 л/кг. Как показала ультрафильтрация, при концентрации в сыворотке крови от 10 мг/л до 100 мг/л, связывание ванкомицина с белками плазмы крови составляет 30 - 55%.
После в/в введения ванкомицин обнаруживается во многих тканях организма (почки, печень, легкие, сердце, стенки сосудов, стенки абсцессов, в ткани ушка предсердия) и жидкостях организма (плевральной, перикардиальной, асцитической, перитонеальной, синовиальной жидкостях), а также в моче в концентрациях, ингибирующих рост чувствительных микроорганизмов. Ванкомицин медленно проникает в спинномозговую жидкость, однако скорость проникновения через гематоэнцефалический барьер прямо пропорционально увеличивается при воспалении мозговых оболочек. Ванкомицин проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком.
Метаболизм
Ванкомицин практически не метаболизируется.
Выведение
Период полувыведения (T1/2) ванкомицина из плазмы крови в среднем составляет 4 - 6 ч (3–9 ч) у взрослых пациентов с нормальной функцией почек; у недоношенных детей - 9,8 ч; у новорожденных - 6,7 ч; у детей в возрасте 4 месяцев - 4 ч; у детей в возрасте 3 лет - 2,4 ч; у детей в возрасте 7 лет - 2,2 ч. 80 - 90 % введенной дозы ванкомицина выводится почками за счет клубочковой фильтрации в первые 24 ч в неизмененном виде.
В незначительных количествах (менее 5 %) может выводиться с желчью. В небольших количествах выводится при гемодиализе или перитонеальном диализе. У взрослых общий клиренс ванкомицина составляет 0,7 – 3,1 мл/с.
У детей клиренс ванкомицина выше и достигает максимальных значений в возрасте 3,9 лет (около 3 мл/с).
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Нарушение функции почек замедляет выведение ванкомицина, поэтому для таких пациентов требуется коррекция дозы. У пациентов с удаленной или отсутствующей почкой средний T1/2 составляет 7,5 сут.
Общий системный и почечный клиренс ванкомицина может быть снижен у пожилых пациентов в результате естественного замедления клубочковой фильтрации.
Показания
Ванкомицин применяется при серьезных или тяжелых инфекциях, вызванных чувствительными микроорганизмами, в том числе Staphylococcus spp. (включая пенициллиназообразующие и метициллинорезистентные штаммы), Streptococcus spp. (включая штаммы, резистентные к пенициллину); при аллергической реакции на пенициллин; при непереносимости или отсутствии ответа на лечение другими антибиотиками, включая пенициллины или цефалоспорины; при инфекциях, вызванных микроорганизмами, чувствительными к ванкомицину, но устойчивыми к другим противомикробным препаратам.
Эндокардит:
- вызванный Streptococcus viridans или Streptococcus bovis (в качестве монотерапии или в комбинации с аминогликозидами);
- вызванный энтерококками, например, Еnterococcus faecalis (только в сочетании с аминогликозидами);
- ранний эндокардит, вызванный Staphylococcus epidermidis после протезирования клапана (в комбинации с рифампицином, аминогликозидами или с обоими антибиотиками);
- профилактика эндокардита у пациентов с реакциями гиперчувствительности к пенициллиновым антибиотикам.
Инфекционно - воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к ванкомицину возбудителями:
- сепсис;
- инфекции центральной нервной системы (менингит);
- инфекции костей и суставов (в т.ч. остеомиелит);
- инфекции нижних дыхательных путей (пневмонии, абсцесс легкого);
- инфекции кожи и мягких тканей.
Ванкомицин применяется также в виде раствора для приема внутрь для лечения:
- псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile;
- энтероколита, вызванного Staphylococcus aureus.
Противопоказания
- повышенная индивидуальная чувствительность к ванкомицину;
- неврит слухового нерва;
- I триместр беременности и период лактации (грудного вскармливания).
С осторожностью препарат следует назначать пациентам с ослабленным слухом (в т.ч. в анамнезе) и почечной недостаточностью, пациентам с аллергией на тейкопланин (возможность перекрестной аллергии), во II и III триместры беременности.
Применение в период беременности или кормления грудью
Препарат противопоказан к применению в I триместре беременности.
Применение во II и III триместрах беременности возможно только по «жизненным» показаниям в случае, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода.
При необходимости применения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание на время лечения препаратом.
Влияние на способность управлять транспортными средствами
Влияние ванкомицина на управление транспортными средствами и занятия другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций не изучено.
Способ применения и дозы
Препарат Эдицин® вводится только внутривенно капельно!
Препарат Эдицин® нельзя вводить внутримышечно или внутривенно болюсно (струйно)!
Взрослые и дети старше 12 лет: с нормальной функцией почек препарат назначают в суточной дозе 2 г в/в (по 500 мг каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч). Каждую дозу следует вводить со скоростью не более 10 мг/мин и в течение не менее 60 мин. Возраст, наличие ожирения у пациента могут потребовать изменения обычной дозы на основании определения концентрации ванкомицина в сыворотке.
Дети от 1 месяца и до 12 лет: рекомендуемая доза 40 мг/кг массы тела в день, разделенная на индивидуальные введения (10 мг/кг) каждые 6 ч. Каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 мин.
Для новорожденных начальная доза составляет 15 мг/кг, а затем по 10 мг/кг каждые 12 ч в течение первой недели жизни. Начиная со второй недели жизни - каждые 8 ч до достижения возраста 1 мес. Каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 мин, требуется постоянный мониторинг концентрации ванкомицина в сыворотке.
Концентрация приготовленного раствора ванкомицина не должна превышать 2,5 - 5 мг/мл.
Максимальная суточная доза для ребенка не должна превышать суточную дозу для взрослого (2 г).
Пациентам с нарушением функции почек необходимо индивидуально подбирать дозу. Подбор дозы ванкомицина для этой группы пациентов можно проводить под контролем содержания сывороточного креатинина.
Коррекция может осуществляться путем увеличения интервалов между введениями, либо путем уменьшения разовой дозы препарата.
Коррекция путем увеличения интервалов между введениями
| Клиренс креатинина (мл/мин.) | Доза ванкомицина | Интервал между дозами |
| > 80 | 500 мг или 1 г | 12 ч |
| 80 - 50 | 1 г | 24 ч |
| 50 - 10 | 1 г | 3 – 7 суток |
| < 10 (анурия) | 1 г | 7 – 14 суток |
У пациентов пожилого возраста клиренс ванкомицина ниже, объем распределения больше. У этой категории пациентов подбор дозы целесообразно проводить на основании концентраций ванкомицина в сыворотке.
У недоношенных детей и у пациентов пожилого возраста в связи с ухудшением функции почек может потребоваться значительное снижение дозы. Следует регулярно контролировать концентрацию ванкомицина в плазме крови. В приведенной ниже таблице указаны дозы ванкомицина в зависимости от КК.
Коррекция разовой дозы
| Клиренс креатинина КК (мл/мин) | Доза ванкомицина (мг/сутки) |
| 100 | 1545 |
| 90 | 1390 |
| 80 | 1235 |
| 70 | 1080 |
| 60 | 925 |
| 50 | 770 |
| 40 | 620 |
| 30 | 465 |
| 20 | 310 |
| 10 | 155 |
При анурии данную таблицу нельзя применять для определения дозы препарата. При анурии препарат следует назначать в начальной дозе 15 мг/кг массы тела для быстрого создания терапевтических концентраций ванкомицина в сыворотке. Доза, необходимая для поддержания стабильной концентрации препарата, составляет 1.9 мг/кг/сутки.
Пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени целесообразно вводить поддерживающие дозы 250 - 1000 мг 1 раз в несколько дней: при КК 10 - 50 мл/мин - 1 г каждые 3 - 7 дней, при КК < 10 мл/мин - 1 г каждые 7 - 14 дней. При анурии рекомендуется доза 1 г каждые 7 - 10 дней.
Когда известна только концентрация креатинина (КК) в сыворотке крови, для вычисления клиренса креатинина можно использовать представленную ниже формулу:
Для женщин: полученный результат умножается на 0,85
Пациенты на гемодиализе: начальная доза (при использовании (high - flux мембраны) составляет 20–25 мкг/кг. Поддерживающие дозы должны вводиться на основании показателей остаточной концентрации препарата в плазме крови (доза корректируется с целью поддержания остаточной концентрации препарата приблизительно 15 - 20 мкг/мл).
Ванкомицин эффективно удаляется при проведении гемодиализа с использованием high - flux мембран (таких как полисульфон). При использовании мембран с нормальной проницаемостью (low - flux мембран) ванкомицин выводится плохо.
Пациентам с печеночной недостаточностью не требуется коррекции дозы.
Правила приготовления раствора для в/в введения
Раствор для инъекций готовят непосредственно перед введением препарата. Для этого во флакон с сухим, стерильным лиофилизатом ванкомицина добавляют необходимый объем воды для инъекций, чтобы получить раствор с концентрацией 50 мг/мл: 500 мг ванкомицина разводят в 10 мл воды для инъекций, 1 г ванкомицина в 20 мл.
Приготовленный таким образом раствор можно хранить при комнатной температуре до 25 ºС в течение 24 ч или в холодильнике при температуре от 2 ºС до 8 ºС в течение 96 ч.
Требуется дальнейшее разведение приготовленного раствора!
Приготовленные растворы ванкомицина перед введением подлежат дальнейшему разведению до концентрации не более 5 мг/мл. Требуемую дозу разведенного вышеуказанным образом ванкомицина следует вводить путем дробных в/в инфузий в течение не менее 60 мин. В качестве растворителей можно использовать 5 % раствор декстрозы (глюкозы) для инъекций или 0,9 % раствор натрия хлорида для инъекций: для 500 мг - 100 мл, для 1 г - 200 мл.
Перед инъекцией приготовленный раствор для парентерального введения по возможности следует проверять визуально на наличие механических примесей и изменение цвета.
Приготовление раствора для приема внутрь и его применение
Для лечения псевдомембранозного колита, вызванного Сlostridium difficile, вследствие применения антибиотиков, а также для лечения стафилококкового энтероколита препарат Эдицин® назначают внутрь. Рекомендуемая доза 500 мг разводится в 30 мл воды.
Разведенный раствор может назначаться для питья или вводиться пациенту через зонд. Пищевые сиропы могут быть использованы для улучшения вкуса раствора для перорального приема.
Взрослым назначают по 500 мг - 2 г, разделенные на 3 - 4 приема, детям - в суточной дозе 40 мг/кг, 3 - 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 2 г. Продолжительность лечения – 7 - 10 дней.
В/в введение ванкомицина не имеет преимуществ для лечения данных заболеваний.
Ванкомицин не эффективен при приеме внутрь в случае других типов инфекций.
Предостережения, контроль терапии
Применять только в условиях стационара!
Быстрое введение (например, в течение нескольких минут) ванкомицина может сопровождаться выраженным понижением АД и в редких случаях – остановкой сердца. Ванкомицин следует вводить в виде разведенного раствора в течение не менее 60 мин, чтобы избежать побочных реакций, связанных с инфузией.
С осторожностью следует применять ванкомицин у пациентов с почечной недостаточностью (рекомендуется контролировать концентрации ванкомицина в плазме крови при почечной недостаточности у пациентов старше 60 лет), поскольку при высоких, сохраняющихся длительное время концентрациях препарата в крови возможно повышение риска проявления токсического действия препарата; максимальная концентрация не должна превышать 40 мкг/мл, минимальная - 10 мкг/мл, концентрации свыше 80 мкг/мл считаются токсичными. Для пациентов с почечной недостаточностью дозы ванкомицина следует устанавливать индивидуально.
Ванкомицин следует назначать с осторожностью пациентам с аллергией на тейкопланин, т.к. были зарегистрированы случаи перекрестной аллергии.
При длительном применении ванкомицина необходимо проведение аудиограммы, контроль картины периферической крови, функции почек (общий анализ мочи, показатели креатинина и азота мочевины).
Ванкомицин является раздражающим веществом, поэтому диффузия растворенного препарата через сосудистую стенку может вызвать некроз прилегающих тканей. Наблюдались тромбофлебиты, хотя вероятность их развития может быть уменьшена за счет медленного введения разбавленных растворов (с концентрацией 2,5 - 5 мг/мл) и чередования мест введения препарата.
Применение в педиатрии
При назначении новорожденным (в том числе недоношенным) рекомендуется контроль концентрации ванкомицина в плазме крови.
Ванкомицин плохо всасывается после перорального приема, поэтому может назначаться перорально только для лечения стафилококкового энтероколита и псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile.
Побочные эффекты
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) нежелательные эффекты классифицированы в соответствии с их частотой развития следующим образом: очень часто (≥ 1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000) и очень редко (<1/10000); частота неизвестна (частоту возникновения явлений нельзя определить на основании имеющихся данных).
Наиболее частыми нежелательными реакциями, связанными со слишком быстрым внутривенным введением ванкомицина, были флебит и постинфузионные реакции.
Во время быстрой инфузии препарата или сразу же после нее могут возникать постинфузионные реакции. После прекращения инфузии подобные реакции обычно проходят в течение 20 минут - 2 ч.
Со стороны органов чувств:
часто: ототоксичность – временная или стойкая потеря слуха, вертиго (ототоксичность в основном была описана у пациентов, получавших высокие дозы ванкомицина или у пациентов, получавших одновременное лечение другими препаратами с возможным развитием ототоксичности, а также у пациентов с выраженными нарушениями слуха или почечной функции);
редко: шум в ушах, головокружение.
Со стороны мочевыделительной системы:
часто: почечная недостаточность, первично проявляющаяся увеличением плазменных концентраций креатинина или азота мочевины;
редко: интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность.
Со стороны желудочно - кишечного тракта:
часто: тошнота;
очень редко: псевдомембранозный колит.
Со стороны органов кроветворения:
часто: нейтропения;
редко: тромбоцитопения, агранулоцитоз, эозинофилия.
Со стороны иммунной системы:
редко: анафилактические реакции (снижение АД, бронхоспазм, одышка, кожная сыпь, зуд), реакции гиперчувствительности.
Со стороны сердечно-сосудистой системы:
часто: снижение артериального давления, тромбофлебит;
редко: васкулит;
очень редко: остановка сердца.
Со стороны дыхательной системы:
часто: одышка, стридор.
Со стороны кожных покровов:
часто: экзантема, воспаление слизистых оболочек, зуд, синдром «красного человека», связанный с высвобождением гистамина (озноб, лихорадка, учащенное сердцебиение, гиперемия верхней половины туловища и лица, спазм мышц грудной клетки и спины), крапивница;
очень редко: эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса - Джонсона, синдром Лайелла, линеарный дерматоз.
Прочие:
редко: лихорадка, озноб;
частота неизвестна: флебит, боль и раздражение в месте введения, некроз тканей в месте введения.
Передозировка
Симптомы: усиление выраженности дозозависимых побочных явлений со стороны мочевыделительной системы и органов чувств.
Лечение: специфического антидота нет. Рекомендуется отменить препарат или снизить дозу. Проводят симптоматическую терапию, направленную на поддержание клубочковой фильтрации. Рекомендуется введение жидкости и контроль плазменных концентраций ванкомицина.
Ванкомицин плохо удаляется при помощи диализа. Имеются сведения о том, что гемофильтрация и гемоперфузия через полисульфоновую ионообменную смолу приводят к увеличению клиренса ванкомицина.
Взаимодействие
При одновременном в/в введении ванкомицина и анестетиков могут появиться эритематозные высыпания, гиперемия кожных покровов лица, анафилактоидные реакции, возможен риск снижения АД или развития нервно-мышечной блокады. Введение ванкомицина в виде 60 - минутной инфузии перед введением анестетика может снизить вероятность возникновения этих реакций.
При одновременном и/или последовательном системном или местном применении других потенциально ототоксичных и/или нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, амфотерицин В, аминосалициловая кислота или другие салицилаты, бацитрацин, капреомицин, кармустин, паромомицин, циклоспорин, «петлевые» диуретики, полимиксин В, цисплатин, этакриновая кислота) требуется проведение тщательного контроля за возможным развитием данных симптомов.
Колестирамин снижает активность ванкомицина (при приеме внутрь).
Антигистаминные средства, меклозин, фенотиазины, тиоксантены могут маскировать симптомы ототоксического действия ванкомицина (шум в ушах, вертиго).
Фармацевтическое взаимодействие
Раствор ванкомицина имеет низкий рН, что может вызвать физическую или химическую нестабильность при смешивании с другими растворами. Следует избегать смешивания со щелочными растворами.
Не рекомендуется смешивать или одновременно использовать раствор ванкомицина с хлорамфениколом, глюкокортикоидами, метициллином, аминофиллином, цефалоспоринами и фенобарбиталом.
Растворы ванкомицина и бета - лактамных антибиотиков являются фармацевтически несовместимыми при смешивании. Вероятность преципитации возрастает с увеличением концентрации ванкомицина. Необходимо тщательно промыть в/в систему между применениями данных антибиотиков.
Кроме того, рекомендуется снизить концентрацию раствора ванкомицина до 5 мг/мл и менее.
Условия и сроки хранения
Приведенная научная информация, содержащая описание активных веществ лекарственных препаратов, является обобщающей. Содержащаяся на сайте информация не должна быть использована для принятия самостоятельного решения о возможности применения представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача.
