Анвистат
Состав
Каждая таблетка, покрытая пленочной оболочкой содержит:
Действующее вещество: аторвастатина кальция тригидрат - 10,823 мг /21,646 мг /43,293 мг (эквивалент 10 мг /20 мг /40 мг аторвастатина соответственно).
Вспомогательные вещества: кремния диоксид коллоидный - 1,546 мг /3,092 мг /6,1856 мг, кроскармеллоза натрия - 1,546 мг /3,092 мг /6,1856 мг, лактозы моногидрат - 123,715 мг /247,430 мг /494,856 мг, магния стеарат - 1,546 мг /3,092 мг /6,1856 мг, целлюлоза микрокристаллическая - 15,464 мг /30,928 мг /61,856 мг.
Оболочка пленочная: гипромеллоза - 4,800 мг /9,600 мг /19,200 мг, тальк - 0,160 мг /0,320 мг /0,640 мг, титана диоксид (Е171) - 0,400 мг /0,800 мг /1,600 мг.
Фармакодинамика
Аторвастатин является селективным конкурентным ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы - фермента, определяющего предельную скорость биосинтеза холестерина, ответственного за превращение 3-гидрокси-3-метил-глютарил- коэнзима А в мевалонат, предшественник стеролов, включая холестерин; синтетическое гиполипидемическое средство. В печени триглицериды и холестерин включаются в состав липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), поступают в плазму крови и транспортируются к периферическим тканям. Из ЛПОНП образуются липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), которые катаболизируются преимущественно посредством взаимодействия с высокоаффинными рецепторами ЛПНП.
Аторвастатин снижает уровни холестерина и липопротеидов в плазме крови за счет ингибирования ГМГ-КоА-редуктазы и синтеза холестерина в печени, а также за счет увеличения количества "печеночных" рецепторов ЛПНП на поверхности клеток, увеличивающего захват и катаболизацию ЛПНП. Аторвастатин снижает продукцию ЛПНП и количество частиц ЛПНП. Аторвастатин вызывает выраженное и стойкое повышение активности рецепторов ЛПНП в сочетании с благоприятными изменениями качества циркулирующих частиц ЛПНП.
Дозозависимо снижает уровень ЛПНП у больных с гомозиготной наследственной гиперхолестеринемией, резистентной к терапии другими гипогликемическими средствами.
Исследования соотношения дозы и реакции показали, что аторвастатин снижает уровень общего холестерина (на 30-46 %), холестерина ЛПНП (на 41-61 %), аполипопротеина В (на 34-50 %) и триглицеридов (на 14-33 %), одновременно вызывая, в той или иной степени, возрастание уровней холестерина ЛПВП и аполипопротеина А. Эти результаты оказались аналогичными у пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, несемейными формами гиперхолестеринемии и смешанной гиперлипидемией, включая пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом.
В связи со снижением уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП и аполипопротеина В уменьшается риск сердечно-сосудистых заболеваний и, соответственно, уменьшается риск смерти. Исследования воздействия аторвастатина на смертность и заболеваемость пока еще не завершены.
Фармакокинетика
Абсорбция - высокая. Максимальная концентрация (Cmax) в плазме крови достигается через 1-2 ч. Cmax у женщин выше на 20 %, площадь под кривой "концентрация-время" (AUC) - ниже на 10 %; Cmax у больных алкогольным циррозом печени в 16 раз, AUC - в 11 раз выше нормы.
Пища несколько снижает скорость и длительность абсорбции препарата (на 25 % и 9 % соответственно), однако снижение холестерина ЛПНП сходно с таковым при применении аторвастатина без пищи. Концентрация аторвастатина при применении в вечернее время ниже, чем в утреннее (приблизительно на 30 %). Выявлена линейная зависимость между степенью всасывания и дозой препарата.
Биодоступность - 12 %, системная биодоступность ингибирующей активности в отношении ГМГ-КоА-редуктазы - 30 %. Низкая системная биодоступность обусловлена пресистемным метаболизмом в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и при "первом прохождении" через печень.
Средний объем распределения - 381 л, связь с белками плазмы крови - 98 %. Метаболизируется преимущественно в печени под действием изоферментов цитохрома CYP3A4, CYP3A5 и CYP3A7 с образованием фармакологически активных метаболитов (орто- и парагидроксилированных производных, продуктов бета-окисления). Invitro орто- и парагидроксилированные метаболиты оказывают ингибирующее действие на ГМГ-КоА-редуктазу, сопоставимое с таковым аторвастатина. Ингибирующий эффект препарата в отношении ГМГ-КоА-редуктазы примерно на 70 % определяется активностью циркулирующих метаболитов.
Выводится с желчью после печеночного и/или внепеченочного метаболизма (не подвергается выраженной кишечно-печеночной рециркуляции).
Период полувыведения - 14 часов. Ингибирующая активность в отношении ГМГ-КоА-редуктазы сохраняется около 20-30 ч благодаря наличию активных метаболитов. Менее 2 % от принятой внутрь дозы препарата определяется в моче. Не выводится в ходе гемодиализа.
Показания
В сочетании с диетой для снижения повышенных уровней общего холестерина, холестерина ЛПНП, аполипопротеина В и триглицеридов и повышения уровня холестерина ЛПВП у пациентов с первичной гиперхолестеринемией, гетерозиготной семейной и несемейной гиперхолестеринемией и комбинированной (смешанной) гиперлипидемией (типы IIа и IIb по Фредриксону).
В сочетании с диетой для лечения больных с повышенными сывороточными уровнями триглицеридов (тип IV по Фредриксону) и больных с дисбеталипопротеинемией (тип III по Фредриксону), у которых диетотерапия не дает адекватного эффекта.
Для снижения уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП у больных с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, когда диетотерапия и другие нефармакологические методы лечения оказываются недостаточно эффективными.
Противопоказания
- Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
- Активные заболевания печени или повышение активности "печеночных" ферментов неясного генеза (более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы).
- Печеночная недостаточность (степень тяжести по классификации Чайлд-Пью А и В).
- Беременность.
- Период лактации.
- Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
С осторожностью:
Злоупотребление алкоголем, заболевания печени в анамнезе.
Беременность и лактация:
Анвистат® противопоказан к применению при беременности. Женщины репродуктивного возраста во время лечения должны использовать надежные методы контрацепции.
Препарат можно назначать женщинам репродуктивного возраста только в том случае, если вероятность беременности у них очень низкая, и пациентка информирована о возможном риске лечения для плода
Препарат противопоказан к применению в период грудного вскармливания. Неизвестно, выводится ли препарат с грудным молоком. Учитывая возможность нежелательных явлений у грудных детей, при необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.
Способ применения и дозы
Внутрь. Принимать в любое время суток независимо от приема пищи.
Перед началом терапии препаратом следует попытаться добиться контроля гиперхолестеринемии с помощью диетотерапии, физических упражнений и снижения массы тела у пациентов с ожирением, а также терапией основного заболевания.
До начала применения препарата пациент должен быть переведен на стандартную диету, снижающую уровень холестерина, и должен продолжать соблюдение этой диеты в период лечения препаратом.
Обычно начальная доза равна 10 мг 1 раз в сутки. Доза варьирует от 10 до 80 мг/сутки. Дозы следует подбирать индивидуально с учетом исходного уровня холестерина ЛПНП, цели терапии и реакция пациента на лечение. Максимальная суточная доза препарата для однократного приема составляет 80 мг.
В начале и/или во время повышения дозы препарата необходимо каждые 2-4 недели контролировать уровни липидов в плазме крови и соответствующим образом корректировать дозу препарата.
С интервалами не менее 4 недель следует осуществлять коррекцию дозы. Максимальная суточная доза составляет 80 мг.
Для пациентов с установленной ишемической болезнью сердца и других пациентов, имеющих высокий риск коронарных приступов, рекомендуется постановка следующих целей коррекции уровней липидов: холестерин ЛПНП менее 3,0 ммоль/л (или менее 115 мг/дл) и общий холестерин менее 5,0 ммоль/л (или менее 190 мг/дл).
Первичная гиперхолестеринемия и комбинированная (смешанная гиперлипидемия
У большинства пациентов необходимый контроль уровней липидов обеспечивается приемом 10 мг препарата 1 раз в день. Терапевтический эффект наблюдается в течение 2 недель и обычно достигает максимума в течение 4-х недель.
Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия
Лечение пациентов следует начинать с назначения 10 мг препарата в день. Осуществляя индивидуальную коррекцию дозы каждые 4 недели, следует довести ее до 40 мг/день. После этого можно увеличивать дозу до максимального уровня, равного 80 мг/день, или применять комбинированное назначение 40 мг препарата Анвистат® и секвестранта желчных кислот.
Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия
Назначают в дозе 80 мг 1 раз в сутки.
У пациентов с почечной недостаточностью
Нарушения функции почек не влияют на концентрацию аторвастатина в плазме крови или степень снижения Хс-ЛПНП при терапии препаратом Анвистат® в связи с этим, какой-либо коррекции дозы у пациентов с заболеванием почек не требуется.
У пациентов с печеночной недостаточностью
При печеночной недостаточности дозы необходимо снижать, при постоянном контроле активности "печеночных" трансаминаз: аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) (см. разделы "С осторожностью" и "Особые указания").
У пожилых пациентов
При использовании препарата у пожилых пациентов различий в безопасности, эффективности или достижении цели гиполипидемической терапии в сравнении с общей популяцией не отмечалось, коррекции дозы не требуется.
Применение в комбинации с другими лекарственными средствами
При необходимости совместного применения с циклоспорином доза препарата не должна превышать 10 мг (см. раздел "Особые указания").
Предостережения, контроль терапии
Особые указания:
Перед началом терапии препаратом Анвистат® больному необходимо назначить стандартную гипохолестериновую диету, которую он должен соблюдать во время всего периода лечения.
Применение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы для снижения уровня липидов в крови может приводить к изменению биохимических показателей, отражающих функцию печени. Функцию печени следует контролировать перед началом терапии, через 6 недель, 12 недель после начала приема препарата и после каждого повышения дозы, а также периодически, например, каждые 6 месяцев. Повышение активности "печеночных" ферментов в сыворотке крови может наблюдаться в течение терапии препаратом. Пациенты, у которых отмечается повышение активности ферментов, должны находиться под контролем до возвращения уровня ферментов в норму. 3 случае стойкого повышения активности АЛТ или ACTдо уровня, превышающего более чем в 3 раза верхний допустимый предел, рекомендуется снизить дозу препарата или прекратить лечение.
Анвистат® следует применять с осторожностью у больных, злоупотребляющих алкоголем и/или имеющих заболевание печени. Активное заболевание печени или стойкое повышение активности "печеночных" трансаминаз неясного генеза служит противопоказанием к назначению препарата.
Лечение препаратом, как и другими ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, может вызвать миопатию. Диагноз миопатии (боль и слабость в мышцах в сочетании с повышением активности КФК более чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы) следует обсуждать у больных с распространенными миалгиями, болезненностью или слабостью мышц и/или выраженным повышением активности КФК.
Больных необходимо предупредить о том, что им следует немедленно сообщить врачу о появлении необъяснимых болей или слабости в мышцах, если они сопровождаются недомоганием или лихорадкой!
Терапию препаратом следует прекратить в случае выраженного повышения активности КФК или при наличии подтвержденной или предполагаемой миопатии. Риск миопатии при лечении другими препаратами этого класса повышался при одновременном применении циклоспорина, фибратов, эритромицина, никотиновой кислоты в липидснижающих дозах или азольных противогрибковых средств. Многие из этих препаратов ингибируют метаболизм, опосредованный цитохромом Р450 ЗА4, и/или транспорт лекарственных средств. Аторвастатинбиотрансформируется под действием изофермента CYP3A4.
Назначая препарат Анвистат® в комбинации с фибратами, эритромицином, иммуносупрессивными средствами, азольными противогрибковыми средствами или никотиновой кислотой в липидснижающих дозах, следует тщательно взвесить ожидаемую пользу и риск лечения и регулярно наблюдать больных с целью выявления болей или слабости в мышцах, особенно в течение первых месяцев лечения и в период повышения дозы любого препарата. В подобных ситуациях можно рекомендовать периодическое определение активности КФК, хотя такой контроль не позволяет предотвратить развитие тяжелой миопатии.
При применении препарата Анвистат®, как и других средств этого класса, описаны случаи рабдомиолиза с острой почечной недостаточностью, обусловленной миоглобинурией. Терапию препаратом следует временно прекратить или полностью отменить при появлении признаков возможной миопатии или наличии фактора риска развития почечной недостаточности на фоне рабдомиолиза (например, тяжелая острая инфекция, артериальная гипотензия, серьезная операция, травма, тяжелые обменные, эндокринные и электролитные нарушения и неконтролируемые судороги).
Перед началом терапии препаратом необходимо попытаться добиться контроля гиперхолестеринемии путем адекватной диетотерапии, повышения физической активности, снижения массы тела у больных с ожирением и лечения других состояний.
Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:
Данных о неблагоприятном влиянии препарата на способность управлять автомобилем и заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, нет.
Побочные эффекты
Наиболее часто (1 % и более): бессонница, головная боль, астенический синдром; тошнота, диарея, боль в животе, диспепсия, метеоризм, запор; миалгия.
Менее часто (менее 1 %):
Со стороны центральной нервной системы: недомогание, головокружение, амнезия, парестезии, периферическая нейропатия, гипестезия.
Со стороны пищеварительного тракта: рвота, анорексия, гепатит, панкреатит, холестатическая желтуха.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: боль в спине, судороги мышц, миозит, миопатия, миалгия, артралгия, рабдомиолиз.
Аллергические реакции: крапивница, кожный зуд, сыпь, анафилактические реакции, буллезная сыпь, полиморфная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз).
Со стороны органов кроветворения: тромбоцитопения.
Со стороны обмена веществ: гипо- или гипергликемия, повышение активности сывороточной креатинфосфокиназы (КФК).
Прочие: импотенция, периферические отеки, увеличение массы тела, боль в груди, вторичная почечная недостаточность, алопеция, шум в ушах, повышенная утомляемость.
Передозировка
Специфического антидота нет. В случае передозировки должна осуществляться необходимая симптоматическая и поддерживающая терапия по мере необходимости. Необходим контроль функции печении уровня КФК в сыворотке крови. Гемодиализ неэффективен.
Взаимодействие
Риск миопатии при лечении ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы увеличивается при их использовании в сочетании с циклоспорином, фибратами, макролидными антибиотиками (включая эритромицин, кларитромицин), азольными противогрибковыми средствами или никотиновой кислотой в липидснижающих дозах.
В некоторых редких случаях данные сочетания вызывают рабдомиолиз, сопровождающихся почечной недостаточностью в связи с миоглобинурией. В связи с этим, необходима тщательная оценка соотношения рисков и пользы комбинированного лечения (см. раздел "Особые указания").
Ингибиторы изоферментов цитохрома Р450 ЗА4
Метаболизм аторвастатина осуществляется при участии изофермента цитохрома Р450 ЗА4. При использовании аторвастатина в сочетании с ингибиторами изофермента цитохрома Р450 ЗА4 (например, циклоспорином, макролидными антибиотиками, например, эритромицином и кларитромицином, нефазодоном, азольными противогрибковыми препаратами, например, итраконазолом, и ингибиторами ВИЧ-протеазы) могут возникать лекарственные взаимодействия. При комбинированном использовании препаратов могут отмечаться повышенные концентрации аторвастатина в плазме крови. В связи с этим, следует проявлять особую осторожность при использовании аторвастатина в сочетании с вышеупомянутыми средствами (см. раздел "Особые указания").
Одновременное применение с лекарственными средствами, снижающими концентрацию эндогенных стероидных гормонов (в том числе циметидином, кетоконазолом, спиронолактоном), увеличивает риск снижения эндогенных стероидных гормонов (следует соблюдать осторожность).
Ингибиторы Р-гликопротеина
Аторвастатин и его метаболиты являются субстратами для Р-гликопротеина. Ингибиторы Р-гликопротеина (например, циклоспорин) могут увеличивать биодоступность аторвастатина.
Эритромицин, кларитромицин
При одновременном применении аторвастатина и эритромицина (500 мг 4 раза/сут) или кларитромицина (500 мг 2 раза/сут), которые ингибируют изофермент цитохрома Р450 ЗА4, наблюдалось повышение концентрации аторвастатина в плазме крови.
При одновременном применении аторвастатина (10 мг 1 раз/сут) и азитромицина (500 мг 1 раз/сут) концентрация аторвастатина в плазме крови не менялась.
Итраконазол
При комбинированном применении аторвастатина в дозе 40 мг и итраконазола в дозе 200 мг один раз в день было выявлено увеличение AUC до уровня, превысившего норму в три раза.
Ингибиторы протеаз
Одновременное применение аторвастатина с ингибиторами протеаз, известными как ингибиторы изофермента цитохрома Р450 ЗА4, сопровождалось увеличением концентрации аторвастатина в плазме крови (при одновременном применении с эритромицином Сmах аторвастатина увеличивается на 40 %).
Дилтиазем
Совместное применение аторвастатина в дозе 40 мг с дилтиаземом в дозе 240 мг, приводит к увеличению концентрации аторвастатина в плазме крови.
Грейпфрутовый сок
Грейпфрутовый сок содержит не менее одного ингредиента, являющегося ингибитором изофермента CYP3A4, и может вызывать увеличение концентрации в плазме тех препаратов, которые метаболизируются изоферментами CYP3A4. Суточное потребление 240 мл грейпфрутового сока увеличивало AUC на 37 % и уменьшало площадь под кривой "концентрация активного ортогидрокси-метаболита в плазме-время" на 20,4 %. Потребление большого количества грейпфрутового сока (более 1,2 л в день в течение 5 дней) увеличивало AUC аторвастатина в 2,5 раза, а AUC активного ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатина + его метаболитов) - в 1,3 раза. Потребление больших количеств грейпфрутового сока в период лечения аторвастатином не рекомендуется.
Индукторы изофермента цитохрома Р450 3А4
Воздействие лекарственных средств, индуцирующих цитохром Р450 ЗА4 (например, рифампицин или эфавирензом), на аторвастатин неизвестно. Взаимодействия с аторвастатином и другими субстратами этого изофермента неизвестны; однако, возможность этих взаимодействий следует учитывать при использовании препаратов с низким терапевтическим индексом - в частности, антиаритмических средств III класса, например, амиодарона.
Гемфиброзил/Фибраты
Риск миопатии, вызываемой аторвастатином, может возрастать при сопутствующем применении фибратов. Исследования in vitroсвидетельствуют о том, что гемфиброзил может также взаимодействовать с аторвастатином посредством ингибирования его глюкуронирования, что может вызывать повышение концентраций аторвастатина в плазме крови (см. раздел "Особые указания").
Дигоксин
При повторном приеме дигоксина и аторвастатина в дозе 10 мг равновесные концентрации дигоксина в плазме крови не менялись. Однако, при применении дигоксина в комбинации с аторвастатином в дозе 80 мг/сут концентрация дигоксина увеличивалась примерно на 20 %. Больные, получающие дигоксин в сочетании с аторвастатином, требуют соответствующего наблюдения.
Пероральные контрацептивы
Прием аторвастатина в сочетании с пероральным контрацептивом, содержащем норэтистерон и этинилэстрадиол, вызывало повышение концентраций норэтистерона и этинилэстрадиола в плазме крови. Эти повышения концентраций следует учитывать при выборе доз пероральных контрацептивов. При одновременном применении аторвастатина и контрацептива для приема внутрь, содержащего норэтистерон и этинилэстрадиол, наблюдалось значительное повышение AUC норэтистерона и этинилэстрадиола примерно на 30 % и 20 % соответственно. Этот эффект следует учитывать при выборе перорального контрацептива для женщины, получающей аторвастатин.
Колестипол
При приеме колестипола в сочетании с аторвастатином было отмечено снижение концентрации аторвастатина в плазме крови примерно на 25 %. Однако, при комбинированном применении аторвастатина и колестипола воздействие на липиды было более выраженным, чем при использовании каждого из этих препаратов в отдельности.
Азитромицин
При одновременном применении аторвастатина в дозе 10 мг 1 раз в сутки и азитромицина в дозе 500 мг 1 раз в сутки концентрация аторвастатина в плазме крови не изменялась.
Терфенадин
При одновременном применении аторвастатина и терфенадина клинически значимых изменений показателей фармакокинетики не выявлено.
Антациды
При одновременном приеме внутрь аторвастатина и суспензии, содержащей магния и алюминия гидроокиси, концентрация аторвастатина в плазме крови снижалась примерно на 35 %; однако степень снижения уровня Хс-ЛПНП при этом не менялась.
Варфарин
При приеме аторвастатина в сочетании с варфарином отмечалось небольшое уменьшение протромбинового времени в первые дни приема аторвастатина; однако, в ближайшие 15 дней показатель протромбинового времени возвращался к норме. Тем не менее, в случае совместного применения аторвастатина и варфарина, пациентов следует тщательно наблюдать.
Феназон
При одновременном применении аторвастатин не влияет на фармакокинетику феназона, поэтому взаимодействие с другими средствами, метаболизирующимися теми же изоферментами цитохрома не ожидается.
Циметидин
Исследование комбинированного введения циметидина и аторвастатина не выявило значимого взаимодействия между данными препаратами.
Амлодипин
При сочетанном введении 80 мг аторвастатина и 10 мг амлодипина изменений фармакокинетических параметров аторвастатина в равновесном состоянии выявлено не было.
Прочие
Не отмечено клинически значимого нежелательного взаимодействия аторвастатина и антигипертензивных средств. Исследования взаимодействия со всеми специфическими препаратами не проводились.
Условия и сроки хранения
Условия хранения:
В сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности:
3 года.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Приведенная научная информация, содержащая описание активных веществ лекарственных препаратов, является обобщающей. Содержащаяся на сайте информация не должна быть использована для принятия самостоятельного решения о возможности применения представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача.
