Золедроновая кислота: эффективней и дешевле

При распространенном онкологическом процессе достаточно часто развивается метастатическое поражение костной ткани, особенно при множественной миеломе, раке молочной железы, простаты, легкого, щитовидной железы, других солидных опухолях. Метастазы в кости являются основной костной патологией у онкологических больных и сопровождаются болями, развитием патологических переломов (в том числе компрессионных переломов позвонков) и гиперкальциемии. Основные цели лечения метастазов в кости — профилактика возникновения их осложнений, уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни пациентов.

На сегодняшний день бисфосфонаты являются мощными ингибиторами костной резорбции, их эффективность в снижении частоты костных осложнений и болей у пациентов с метастатическим поражением костей доказана многочисленными исследованиями и хорошо известна. Лечение бисфосфонатами рекомендуют проводить в комбинации с основной противоопухолевой терапией пациентам с метастатической деструкцией костей. Ввиду того, что бисфосфонаты снижают риск костных осложнений и уменьшают интенсивность болей у пациентов с метастазами в костях, они могут снизить необходимость госпитализации, потребность в назначении лучевой терапии, анальгетиков, выполнении ортопедических хирургических вмешательств, и тем самым улучшить качество жизни пациентов и уменьшить затраты на лечение. Помимо того, что терапия бисфосфонатами необходима для снижения количества осложнений со стороны опорно-двигательной системы пациентам с метастазами в кости, также необходимо определять затраты государства на терапию пациентов с данной нозологией, такие как лекарственная терапия, назначение ЛС, работа персонала, лабораторные исследования, лечение осложнений.

Одним из основных азотсодержащих парентеральных бисфосфонатов третьего поколения, которые показаны для лечения метастазов в кости при солидных опухолях и множественной миеломе, а также при злокачественной гиперкальциемии (ЗГК), является золедроновая кислота.

В связи с этим среди исследований, выполненных с использованием метода затраты — полезность за рубежом, три публикации были посвящены сравнительному анализу лечения пациентов с метастазами в кости при РМЖ золедроновой кислотой, другими часто применяемыми бифосфонатами и отсутствием лечения. Исследования проведены в Великобритании и выполнены с использованием моделирования. Данные об эффективности были взяты из клинических исследований, а показатели полезности получены из исследований, посвященных оценке влияния препарата на качество жизни пациентов (табл.). Стоимость каждого препарата, взятая из Британской национальной рецептурной книги, в каждой модели была одинаковой. Препараты в исследовании назначали в рекомендуемых дозировках. В данный анализ (табл.) были включены только затраты на осложнения метастазов в костях, при этом средние затраты на госпитализацию и уход были взяты из систематического обзора Ross JR и др.

В исследовании Боттмана и др. при РМЖ использовалась 10-летняя (т.е. период, когда 99% пациентов уже умирают) модель применения золедроновой кислоты, которая позволяла анализировать затраты и полезность при применении золедроновой кислоты, ибандроновой кислоты, памидроновой кислоты, клодроновой кислоты, а также отсутствии лечения. Показатель средней выживаемости был рассчитан на основании долгосрочных клинических и эпидемиологических данных и предполагался в пределах 18,8 месяца.

Данные исследования были оценены с помощью определения количества сохраненных лет качественной жизни (QALY) и чистой денежной выгоды –ЧДВ (Net monetary benefit), которые переводят коэффициент стоимости и эффективности в денежные единицы. Так, наибольший показатель по сравнению с отсутствием лечения — это тот, при котором отмечается наибольшая ЧДВ. Результаты проведенного анализа показали, что применение бисфосфонатов эффективно по стоимости в сравнении с отсутствием лечения по профилактике осложнений метастазов в костях при РМЖ, при этом наиболее эффективной по стоимости была золедроновая кислота. В первоначальном анализе, где был исключен пероральный прием ибандроновой кислоты, бисфосфонаты повышали показатель QALY на 0,185—0,205 по сравнению с отсутствием терапии. При этом было отмечено преимущество золедроновой кислоты и перорального приема ибандроновой кислоты по сравнению с отсутствием терапии, в то время как применение памидроновой и ибандроновой кислоты сопровождалось меньшим увеличением показателя QALY. В соответствии с ФЭК анализом применение золедроновой кислоты по своей стоимости было наиболее эффективным по сравнению с отсутствием лечения, с пероральным приемом ибандроновой кислоты, памидроновой кислоты и внутривенным применением ибандроновой кислоты, при этом значения ЧДВ были 8417, 7661, 5712 и 5344 фт. ст. соответственно.

Похожие результаты получены и при вторичном анализе, в который был включен пероральный прием клодроновой кислоты. Учитывая дополнительные издержки на каждый сохраненный год жизни, терапия бисфосфонатами была более выгодна с фармакоэкономической точки зрения по сравнению с отсутствием лечения, при этом золедроновая кислота была наиболее эффективна среди всех исследуемых препаратов.

Анализ чувствительности показал, что результаты расчетов для не принимавших бисфосфонаты пациентов были устойчивы к изменениям частоты костных осложнений, затрат на лечение костных осложнений и средней выживаемости.

Сходные результаты при сопоставлении коэффициентов «затраты—эффективность» разных бисфосфонатов и отсутствия лечения стационарных и амбулаторных пациентов были показаны в исследованиях, проведенных в Германии и Канаде.

Два исследования, выполненные методом минимизации затрат, сравнивали прямые затраты на применение золедроновой кислоты в дозе 4 мг и памидроновой кислоты в дозе 90 мг у пациентов с РМЖ, данные при этом были получены из национальных систем здравоохранения США и Великобритании. Затраты включали в себя фармакотерапию, амбулаторный прием, анализы, а также затраты, связанные с костными осложнениями, включая лучевую терапию костных метастазов и оперативное лечение. Данные об использовании ЛС собирали проспективно, при этом результаты лечения установлены по данным первых 13 месяцев рандомизированного многоцентрового исследования при РМЖ и ММ, где частота костных осложнений была одинаковой при применении золедроновой и памидроновой кислоты. При сравнении (США) общие затраты в обеих группах были примерно одинаковыми: 15 703 долл. США при использовании золедроновой кислоты и ­­­­15680 долл. США – памидроновой кислоты, разница составила 23 долл. США.

В английском исследовании применение памидроновой кислоты было связано с меньшими затратами, чем использование золедроновой кислоты. Это было связано с более низкой стоимостью ЛС и меньшими затратами на лабораторные исследования до назначения препарата. У пациентов, получающих гормональную терапию, общие затраты за 12 месяцев при применении золедроновой кислоты составили 6043 фт.ст. по сравнению с 5401 фт. ст. при применении памидроновой кислоты. У пациентов, получавших химио­терапию, общие затраты составили 6981 фт. ст. и 6046 фт. ст. соответственно.

К моменту опубликования исследований Де Кока и др. еще не были доступны результаты японского исследования, проведенного Коно и др., в котором сравнивали золедроновую кислоту и плацебо в данной группе пациентов. В результате в исследовании Де Кока была недооценена эффективность золедроновой кислоты. В исследовании было сделано предположение о том, что золедроновая кислота и пероральный прием ибандроновой кислоты одинаково эффективны в профилактике костных осложнений по сравнению с отсутствием лечения, а также то, что применение золедроновой кислоты связано с более выраженным болевым синдромом, который требует большего применения анальгетиков, и большей частотой почечных нарушений, чем пероральный прием ибандроновой кислоты.

В исследовании Боттман и др. сделали предположение о немного большей эффективности золедроновой кислоты при внутривенном применении по сравнению с пероральным приемом ибандроновой кислоты и схожей частоте болей в костях через 3 месяца терапии. Два исследования минимизации затрат при РМЖ, проведенные Ридом и др. и Гэст и др., были основаны на результатах 25-месячного исследования. Результаты анализа эффективности данного исследования показали, что к концу первого года значительных различий в эффективности между золедроновой и памидроновой кислотой не было отмечено, но к концу исследования отмечалась большая эффективность золедроновой кислоты. Поэтому в данном анализе результаты этого исследования учтены ограниченно из-за того, что не оценивался конечный исход лечения.

В России также был проведен моделирующий ФЭК анализ применения бисфосфонатов при лечении метастазов рака молочной железы в кости, при котором основное внимание уделялось анализам «затраты—эффективность» и «влияния на бюджет», и, что особенно важно, результаты проведенного исследования могут быть использованы организаторами здравоохранения, руководителями медицинских учреждений, в которых имеется онкологическое отделение, врачами-онкологами. Наше сравнение проводилось методом анализа «затратыэффективность» с использованием модели Маркова. Фармакоэкономические расчеты в исследовании исходов были выполнены в форме анализа «влияния на бюджет». Данный вид анализа подразумевает оценку всех видов издержек, связанных с той или иной лечебной технологией с учетом ее эффективности. Расчет издержек проводится исходя из реальной частоты назначения различных ЛС и затрат на одно назначение. Итоговый результат выражается в виде денежной суммы, которую можно либо сэкономить, либо, наоборот, дополнительно потратить при изменении частоты использования оцениваемых медицинских технологий в больнице.

С учетом количества костных осложнений при РМЖ и метастазами общие затраты на 1-го пациента при назначении золедроновой кислоты составили 461603 руб., памидроновой — 561333 и ибандроновой — 462924 руб. Экономия денежных средств на лечение одного метастаза в кости при использовании золедроновой кислоты вместо памидроновой составила 142471,43 руб., а при сравнении с ибандроновой кислотой (внутривенно) — 26420 руб.

Необходимо отметить, что результаты исследования получены методом моделирования и, следовательно, не могут рассматриваться как всеобъемлюще достоверные и окончательные. Тем не менее полученные данные в определенной степени отражают затраты на терапию бисфосфонатами пациентов с метастазами в кости.

Результаты приведенного анализа продемонстрировали ФЭК преимущество использования золедроновой кислоты по сравнению с памидроновой и ибандроновой при РМЖ и метастазах в кости, так как использование золедроновой кислоты у данной категории пациентов позволяет сократить затраты на лечение костных осложнений практически на 142,5 тыс. руб. по сравнению с памидроновой кислотой и на 26,5 тыс. руб. по сравнению с ибандроновой кислотой (внутривенно).