Здравоохранение и прибыль: борьба и единство противоположностей

Вездесущее государство

Государство продолжает выталкивать бизнес из тех секторов, куда, казалось бы, наоборот, нужно активно привлекать предпринимателей и инвесторов. Избыточность регулирования — главный фактор риска и основной барьер для развития предпринимательства в сфере охраны здоровья в России. 

Определенная работа по совершенствованию законодательства в этом направлении все-таки ведется. Например, еще в 2008 году был принят Федеральный закон № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля». Но его положения касаются в основном процессуальных ограничений воздействия государства на бизнес. Ни одного полноценного закона, который бы четко регламентировал пределы регулирования и устанавливал требования к содержимому самих нормативных правовых актов, нет.

Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан» содержит лишь указание на то, что Минздрав РФ издает порядки оказания медицинской помощи, в которых содержатся стандарты оснащения. Он не ставит никаких границ по наполнению этих стандартов, не содержит процедуры экспертизы документов. И если завтра ведомство обяжет оборудовать кабинет терапевта томографом, это будет абсолютно законно, несмотря на абсурдность такого требования. Это будет нормативный акт установленной формы, изданный с соблюдением всей процедуры. А значит, проводящий плановую проверку инспектор Росздравнадзора будет вправе «похоронить» любой медицинский бизнес. Причина в том, что в государстве отсутствует эффективный «нормативный предохранитель», который делал бы невозможным принятие такого акта, либо признавал его заведомо противоправным.

Административное законодательство множится год от года. Еще десять лет назад даже представить было трудно, что государство начнет вторгаться в те сферы предпринимательской деятельности, где ему в принципе нет места. Это огромная проблема для любого бизнеса. Но для частной медицины, которая законодательно регламентирована в качестве частной системы здравоохранения, что само по себе уже нонсенс, — это проблема особая.

Сложности управления

Так сложилось, что в России государство выступает не только регулятором, но и собственником и управленцем гигантской медицинской корпорации под названием «Государственная система здравоохранения». С начала 1990-х годов Минздрав РФ решает не столько вопросы правового регулирования отрасли, сколько управления подведомственным хозяйственным комплексом, а отсюда смысл, содержание и дух всех издаваемых им нормативных актов. По содержанию это не «правовые акты», это акты «управленческие», которые только формально признают существование частной медицины.

Для функционеров министерства свобода предпринимательской деятельности и собственность — малозначащие категории, которыми можно и пренебречь ради очередной «глобальной общественно-государственной цели». Администрирование отрасли сводит на нет право собственности предпринимателя, когда обязывает его покупать ненужное ему оборудование, уничтожает свободу экономической деятельности медицинского бизнеса, навязывая свои цели и способы их достижения. Реальный менеджмент подменяется так называемым управлением, посредством которого деятельность частных и государственных медорганизаций осуществляется по одним лекалам.

Вот и получается, что клиника, созданная для самостоятельной хозяйственной деятельности в рыночной среде на средства частного капитала, государством приравнивается к подведомственной отрасли в качестве единицы совокупных мощностей. А отсюда и основной принцип «управления» — «национализация прибыли и приватизация убытков».

Правила игры

Такое положение дел приводит к тому, что ключевым фактором выживания медицинского бизнеса становится удовлетворение не потребностей пациента, а формальных требований надзорного органа. В результате обслуживание платежеспособного клиента подменяется обслуживанием проверяющего функционера.

На рынке медуслуг это приводит к тому, что появляется не самая лучшая категория предпринимателей, которые устраняют конкурентов, натравливая на них надзорные органы. В итоге расцветает «потребительский экстремизм» и прочие «черные» технологии.

В этом смысле госрегулирование выгодно крупным игрокам, чтобы выдавить мелких. Создается избыточный барьер выхода на рынок, что способствует монополизации со всеми вытекающими последствиями. Чем больше государство пытается залезть туда, где по праву должны хозяйничать частная инициатива и конкуренция, тем больший урон оно наносит масштабированию, доступности, своевременности, безопасности, квалифицированности, качеству и сервису медицинского обслуживания потребителей.

Профицит бюджета — барьер для частных инвестиций

За последние десятилетия в российском здравоохранении произошел очевидный перелом. Государство, реализуя национальные проекты в этой сфере, запустив программу строительства крупных медучреждений, отпугнуло массу инвесторов от отрасли. Зачем создавать частную клинику, если через год здесь появится медцентр, где все будет «бесплатно»?

Частная медорганизация (МО) должна предоставлять услуги на условиях возмещения их стоимости, чтобы вернуть инвестиции в строительство, покупку оборудования и зарплаты врачей. О какой конкуренции можно вести речь, если за счет бюджетных средств строятся и оснащаются аналогичные клиники, которым не нужно возвращать кредиты или рассчитываться с инвесторами.

Существует слой пациентов, которые не хотят стоять в очередях в районную поликлинику и готовы платить за лечение, но их не так много. Они давно уже нашли свою клинику, своего врача, и не планируют их менять. К тому же, число таких людей при стагнирующих доходах населения постепенно сокращается.

Системная реализация новых нацпроектов свидетельствует о том, что государство планирует и дальше закачивать в отрасль солидные средства, не особо считая эффективность их использования с точки зрения формирования показателей общественного здоровья и реальной отдачи в формировании внутреннего валового продукта (ВВП). Именно так произошло с широкомасштабным строительством перинатальных центров: не принимая в расчет, что показатели рождаемости в стране оставляют желать лучшего, этот проект был доведен до запланированного результата.

Государство тем не менее всячески стимулирует свои МО зарабатывать деньги на платных медуслугах (ПМУ). При этом, ценообразование в госклиниках имеет ряд приоритетов, так как не предполагает включение в стоимость ПМУ тех затрат, которыми обременена частная МО.

Спуская план по ПМУ на подведомственные Минздраву РФ и регионам МО, государство не игнорирует вопрос извлечения прибыли от данного вида квазирыночной деятельности. Потому что убеждено, что включение в цену (тариф) на оплату медуслуг прибыли может вызвать нарастание социальной напряженности в обществе. А то, что в стране уже который год фиксируется замещение платными медуслугами «бесплатной», т.е. возмездной медпомощи, гарантированной в рамках Программы государственных гарантий (ПГГ) и территориальных программ ОМС, почему-то не служит фактором, стимулирующим рост социальной напряженности. А ведь эта ситуация — типичный вызов национальной безопасности в сфере охраны здоровья россиян.

О прибыли

Анализ нормативно-правовых актов, на основании которых непосредственно формируется госзадание на оказание услуг (выполнение работ), подтверждает, что в составе нормативных затрат прибыль как экономический результат деятельности медорганизации отсутствует.

Конституционный суд РФ, рассматривая вопрос назначения средств, перечисленных по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС, указал, что в системе действующего правового регулирования средства, за счет которых осуществляется оплата расходов МО на оказание бесплатной медпомощи по ОМС, имеют особое публичное предназначение, а потому клиники, осуществляющие свою деятельность в сфере ОМС, вне зависимости от формы собственности и организационно-правовой формы должны обеспечить их целевое использование.

Структура тарифа в ОМС включает затраты на оплату труда медработников, на лекарственные средства, на амортизацию медоборудования, административные и прочие расходы, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи.

Таким образом, изменение законодательства с 2010 года полностью нивелировало ранее декларированную коммерческую составляющую в системе ОМС на обеспечение гарантированного объема и качества медицинской помощи по государственным стандартам. И если это приемлемо для государственных МО, функционирующих в режиме двухканального финансирования (бюджет + ОМС), то для частной клиники или врача — ИП это экономически нецелесообразно. Работать себе в ущерб медицинский бизнес не может и не должен.

Работа в ОМС

О работе частных МО в системе ОМС однозначно судить затруднительно. Сам факт включения негосударственных клиник в реестр медорганизаций, работающих в системе ОМС, абсолютно не означает, что они в этой системе работают. Так, по данным Алексеевой Н.С. (ВШОУЗ), в статистических отчетах, направляемых в Минздрав РФ и Федеральный фонд ОМС, количество частных МО, получающих бюджетное финансирование наряду с государственными, подбирается к 40%. Но в публичную статистику не включен другой показатель, отражающий истинное положение дел, — общий объем финансирования, выделенного для частных МО в системе ОМС, который в течение трех последних лет, например, в Санкт-Петербурге, не превышает 2,5% от общего объема. 

Среди частных МО, которые получают плановые объемы финансирования, лишь единицы каким-то образом добиваются поступления адекватных средств, но большая часть удовлетворяется подачкой в несколько сотен тысяч рублей в год, т.е. присутствуют в системе для галочки. Особого внимания заслуживает тот факт, что число частных клиник, включенных в реестр, согласно закрепленному законодательно заявительному порядку, и при этом не получивших плановых объемов, достигает 30%.

Все это дает основание утверждать, что государству не целесообразно вовлекать частные МО в оказание возмездных услуг по территориальным программам ОМС. Денежные средства этих программ должны обеспечивать эффективную деятельность подведомственных Минздраву РФ государственных и муниципальных МО, выполняя функцию барьера на пути неконтролируемого роста ПМУ в этом секторе здравоохранения.

Привлечение частных МО к работе в системе ОМС изначально предполагает их функционирование в неравных условиях. В силу этого очень высоки риски того, что они разрушат свою бизнес-деятельность, примут на себя бремя оказания возмездных медуслуг по территориальным программам ОМС. Такой исход маловероятен, потому, что собственник не согласится с таким сценарием. Ведь он поставит крест на всей предпринимательской деятельности частной МО на рынке ПМУ и ДМС, потому что частная МО не в состоянии за счет тарифов ОМС возместить свои капитальные затраты и получать прибыль, ради чего она и создавалась.

Так для чего же частные МО все-таки идут на риск вступления в реализацию территориальных программ ОМС? Дело в том, что участие в данных программах позволяет им в короткие сроки, во-первых, существенно нарастить клиентскую базу, из которой потом отбираются платежеспособные пациенты, а во-вторых, это имиджевая составляющая. По мнению пациентов, участие частной МО в оказании услуг по ОМС предполагает соблюдение жестких требований, потенциально указывает на высокое качество предоставляемой медпомощи, обеспечивает особый контроль за ее оказанием, что повышает уровень доверия к данной организации. Вот эти два мотива и стимулируют частную МО на недолгий срок присоединиться к оказанию услуг по ОМС.

С экономической точки зрения такой подход ориентирован на формирование и извлечение валовой прибыли не за счет роста цен по принципу «снятия сливок» с выгодоприобретателей, которые обладают доходами выше среднего уровня, а за счет достатка пациентов, которые традиционно относятся к категории бюджетников. В результате этого начинают расти показатели спроса, доступности, своевременности и удовлетворенности потребителей (пациентов) предоставляемыми услугами, а также финансовые показатели самой МО.

Поскольку темпы роста инвестиций в здравоохранение за период 2018—2024 годов не превышали 5,5% в общей доле ВВП, очевидно, что субъекты подведомственной государству лечебно-профилактической сети также заинтересованы в увеличении платежеспособного пациентопотока в секторе ПМУ. Но в силу чрезмерной загруженности в рамках ОМС, это трудновыполнимая задача, стремление к решению которой может привести к нежелательной административной и юридической ответственности.

Близорукость государства

В госсекторе здравоохранения извлечение прибыли не преследуется. Доход государственных и муниципальных МО при этом носит прежде всего компенсационный характер. Если в иной предпринимательской деятельности прибыль — это потенциальная возможность прироста капитала (дохода), то в медицинской — это основа, в которой она нуждается для ее осуществления. При этом в секторе госмедицины почему-то не принимается в расчет тот факт, что доход от ведения собственно медицинской деятельности не только позволяет покрывать затраты, связанные с ее осуществлением, но и предполагает извлечение прибыли.

Также не принимается в расчет и тот факт, что с момента исполнения отраслью Федерального закона № 83-ФЗ от 08.05.2010 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» в экономической деятельности казенных, бюджетных и автономных учреждений здравоохранения прочно обосновались софинансируемые медицинские услуги, за которые потребитель (пациент) должен доплачивать определенную сумму из личных средств. Нижний порог такой доплаты составляет 20% от всей стоимости медуслуги и может быть использован как при оплате ПМУ, так и при оказании возмездных услуг по ПГГ и ОМС.

Данная ситуация формирует предпосылки системной трансформации «бесплатных» медуслуг в платные по следующей схеме. Возмездные (бесплатные для пациентов) услуги пока сохраняют статус основных. По мере нарастания доли софинансируемых медуслуг (СМУ), правила реализации которых наверняка будут регламентированы соответствующим постановлением правительства РФ, они приобретут статус замещающих. А по истечении определенного времени СМУ имеют все шансы трансформироваться в платные услуги, которые с большой долей вероятности обретут статус основных. Аналогичная ситуация уже имела место в современной истории российского здравоохранения, когда финансовые ресурсы системы ОМС, первоначально обозначенные законодательством в качестве дополнительных к бюджетным ассигнованиям, потом стали трактоваться как замещающие и, наконец, превратились в основные, практически полностью сведя на нет финансирование мощностей отрасли. Это в свою очередь запустило весь механизм оптимизации и реструктуризации в здравоохранении, итогом которого стало сокращение кадров в медучреждениях, в первую очередь в секторе сельской медицины.

Активное развитие ПМУ в государственных МО может привести к ситуации, при которой медицинские ресурсы будут перераспределяться в пользу более платежеспособных пациентов. Это может ухудшить условия оказания медицинской помощи для тех, кто получает ее в системе ОМС, что могло бы привести к нарастанию социального напряжения в обществе.

В сложившейся ситуации государство должно осознавать важность развития именно сектора частного здравоохранения как альтернативного механизма, позволяющего разгрузить государственные МО и предоставить населению право выбора — где и на каких условиях оно может получить медицинское обслуживание.

Государственные и частные МО выполняют разные функции в системе здравоохранения. Первые обеспечивают широкую доступность медпомощи, вторые — конкуренцию, сервисность и более специализированные услуги для тех, кто готов за них платить. Задача государства в данном случае сводится к поддерживанию баланса между этими секторами, не концентрируясь на коммерциализации государственных МО.

С точки зрения государства важно, чтобы подведомственные ему МО были эффективны в расходовании бюджетных средств и обеспечении населения доступной, своевременной, квалифицированной, безопасной и бесплатной для пациента медпомощью. Поэтому фокус эффективности не всегда совпадает с целью извлечения прибыли. В этой связи государственные МО — это инструмент социальной политики, а не самостоятельно хозяйствующие субъекты рыночной среды.

В этом контексте государство стремится улучшить управление и оптимизировать затраты, внедряя, например, электронные медкарты и другие технологии, которые помогают снизить издержки и повысить эффективность оказания помощи. Однако это никоим образом не направлено на извлечение прибыли, а связано с обеспечением и повышением доступности, своевременности и безопасности медицинской помощи в рамках существующей бюджетно-страховой модели.

Не всякая экономика к прибыли

Медицинская деятельность в системе частного здравоохранения с экономико-правовой точки зрения — особый вид предпринимательской деятельности, регулируемой нормами предпринимательского права. Само же медицинское право — это подотрасль предпринимательского права.

Ранее уже подчеркивалось, что главная цель любой предпринимательской деятельности, включая медицинскую, — извлечение прибыли. И это исключительно экономический аспект данной деятельности. Экономика собственно медицинской деятельности завязана на производстве и реализации (продаже, предоставлении) медицинской продукции — услуг. В отличии от экономики сферы охраны здоровья — многопланового комплексного понятия, а также экономики здравоохранения, которая традиционно выражается в показателях состояния здоровья населения, снижении заболеваемости, инвалидности и смертности, имеющих отсроченный экономический эффект для ВВП, экономика медицины — это экономика реального производства, ориентированная на создание материальных благ и удовлетворение насущных потребностей общества в форме совершенно конкретной продукции — медицинских услуг, обладающих добавленной стоимостью. Извлечение этой добавочной стоимости при осуществлении основной деятельности — абсолютно закономерный результат. Однако, так как в России экономика здравоохранения подменяет собой экономику медицины, на извлечение добавленной стоимости наложено табу. Происходит это в силу того, что нынешняя модель национального здравоохранения сохраняет черты советской модели Семашко, возникшей на основе полного огосударствления всех сфер экономической, социальной и профессиональной деятельности. В условиях полного отказа от сохранения и развития советского политического строя и госплановской экономики все усилия по поддержанию наследия модели Семашко бессмысленны.

В настоящее время отсутствует единый подход к определению наличия прибыли при осуществлении медицинской деятельности. Поэтому анализируя медицинскую деятельность с точки зрения перспектив извлечения прибыли при ее осуществлении целесообразно обратиться к Налоговому кодексу РФ, в ст.247 которого указано, что прибыль в деятельности хозяйствующего субъекта — это разница между полученными доходами, уменьшенными на величину произведенных расходов.

С прикладной точки зрения рентабельность — это эффективность, прибыльность, доходность предприятия или предпринимательской деятельности. Количественно рентабельность исчисляется как частное от деления прибыли на затраты, расход ресурсов, обеспечивающих получение прибыли.

Помимо размера расчетных и расчетно-нормативных затрат при оказании МО медуслуг на платной (возмездной) основе, необходимо:

• проводить анализ существующего и прогнозируемого объема рыночных предложений на аналогичные услуги и уровня цен (тарифов) на них;
• анализ существующего и прогнозируемого объема спроса на аналогичные услуги;
• оценивать объем предоставления медицинских услуг.

Данные аспекты подразумевают использование рыночных механизмов при определении цены (тарифа) на медицинские услуги, что позволяет говорить о наличии прибыли при их реализации.

Более того, отдельные нормативные правовые акты, регулирующие вопросы определения цен (тарифов) на данную категорию услуг, четко предусматривают возможность включения в них рентабельности. К примеру, в соответствии с п.3 Порядка определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые подведомственными Минздраву РФ бюджетными и казенными госучреждениями, цены (тарифы) на медуслуги устанавливаются с учетом покрытия издержек МО на оказание этих услуг, при этом рекомендуется предусматривать рентабельность не более 20%.

Медорганизации частной формы собственности самостоятельно определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные услуги, что позволяет им закладывать в стоимость услуг прибыль.