Возможности эхографии в гинекологии

Эхография зарекомендовала себя как высокоинформативный, неинвазивный и экономичный метод исследования, без которого на современном этапе развития медицины невозможно представить работу гинеколога.

Диагностическая ценность трансвагинального (ТВ) ультразвукового исследования (УЗИ) при выявлении миомы матки, полипов эндометрия достигает 93—100%, однако при диагностике гиперпластических процессов эндометрия, внутриматочных синехий, пороков развития матки, подслизистой миомы матки, аденомиоза остается в пределах 60—78%. Различия в диагностической оценке связаны не только с субъективными факторами (низкая разрешающая способность аппаратуры, квалификация врача), но и с объективными причинами. Негативно влияют на информативность УЗИ высокая масса тела, спаечный процесс в малом тазу, опущение органов гениталий, неоднородная структура миометрия при наличии миомы матки и аденомиоза, артефакты, которые затрудняют диагностику.

В связи с появлением новых органосберегающих методов лечения гиперпластических процессов миометрия и эндометрия, таких как эмболизация маточных артерий, гистерорезектоскопия, аблация эндометрия, целью эхографии является не только точная постановка диагноза, но и уточнение топографической оценки патологического очага, что является прин ципиальным для выбора предстоящего метода лечения. Крайне важным является определение вида порока развития матки, поскольку от этого зависит не только метод его коррекции, но и необходимость самой коррекции. Поэтому по настоящее время ведется поиск новых ультразвуковых методик и усовершенствование ультразвуковой аппаратуры, позволяющих повысить диагностическую ценность эхографии.

В связи с появлением новых органосберегающих методов лечения гиперпластических процессов миометрия и эндометрия, таких как эмболизация маточных артерий, гистерорезектоскопия, аблация эндометрия, целью эхографии является не только точная постановка диагноза, но и уточнение топографической оценки патологического очага, что является принципиальным для выбора предстоящего метода лечения. Крайне важным является определение вида порока развития матки, поскольку от этого зависит не только метод его коррекции, но и необходимость самой коррекции.

Повысить информативность ультразвукового метода исследования в диагностике патологии матки помогло внедрение в практику метода контрастирования полости матки солевым раствором, который впервые был применен Nannini R. в 1981 году. В литературе можно встретить различную терминологию, отражающую суть метода, — соногистерография, гистеросальпингография, контрастная сонография, трансвагинальная контрастная гистеросальпингосонография, контрастная трансцервикальная эхография, жидкостная соногистеросальпингография, гидросонография. Наиболее широко в отечественной литературе используется термин «гидросонография». Растяжение контрастом полости матки дает возможность провести дифференциальную диагностику между полипами эндометрия и гиперплазией эндометрия, небольших субмукозных узлов и узловой формой аденомиоза. На основании данных гидросонографии выявляются важные параметры перед проведением резекции миоматозных узлов: глубина проникновения узла в толще миометрия, расстояние до серозного покрова матки, простран ственное соотношение миоматозного узла к устьям маточных труб и области перешейка матки. Все эти показатели имеют также важное значение для выбора метода лечения миомы матки (лапароскопическая миомэктомия, эмболизация маточных артерий), если имеются противопоказания для трансцервикальной миомэктомии. При пороках развития матки гидросонография позволяет дифференцировать такие аномалии, как двурогая матка, полная и неполная перегородка в матке, полное удвоение матки, рудиментарный рог. Значительное улучшение ультразвукового изображения при искусственном растяжении полости матки жидкостью повышает диагностическую ценность эхографии при диагностике аномалий развития матки до 97%, при внутриматочных синехиях — до 100%.

Гидросонография также используется для диагностики проходимости маточных труб и выявления спаечного процесса в малом тазу. В настоящее время методом золотого стандарта, который позволяет определять характер и выраженность патологических изменений в маточных трубах, является лапароскопия. Однако лапароскопия не является скринингметодом исследования и связана с риском как интра-, так и послеоперационных осложнений, и требует анестезиологического пособия. До последнего времени основным неинвазивным методом в диагностике трубно-перитонеального фактора бесплодия оставалась гистеросальпингография. Традиционный метод рентгенографии технически прост и может проводиться амбулаторно. Однако рентгенологический метод обследования маточных труб и полости матки обладает рядом негативных факторов, таких как: ионизирующая радиация и использование йодированных контрастных веществ, которые могут вызывать анафилактическую реакцию у сенсибилизированных пациенток, а также приводят к повреждению реснитчатого эпителия маточных труб. Отрицательным моментом гистеросальпингографии также является невозможность оценки данных в реальном масштабе времени. Большинство исследователей указывают на низкую информативность метода в диагностике трубно-перитонеального фактора бесплодия и внутриматочной патологии, которая колеблется в пределах от 46 до 78%.

Значительное улучшение ультразвукового изображения при искусственном растяжении полости матки жидкостью повышает диагностическую ценность эхографии при диагностике аномалий развития матки до 97%, при внутриматочных синехиях — до 100%.

Следует отметить, что важным для диагностики трубно-перитонеального фактора бесплодия является методический подход к выполнению гидросонографии, что, по нашему мнению, позволяет в значительной степени повысить точность диагностики. Разработанная нами методика исследования позволила повысить информативность эхографии в диагностике проходимости маточных труб до 92%, в диагностике спаечного процесса — до 87%. Оценка трубно-перитонеального фактора бесплодия при гидросонографии осуществляется по методике без обратного тока жидкост ной среды при помощи специальных баллонных катетеров и автоматической подачи жидкостного контраста с постоянными показателями скорости (50—100 мл/мин) и давления (200—300 мм рт. ст.). В качестве контрастной среды используется стерильный физиологический раствор 0,9%. Оценка состояния маточных труб проводится по балльной шкале, которая основана на следующих эхографических признаках: накопление свободной жидкости в позадиматочном, периовариальном и пузырно-маточном пространствах, турбулентное движение жидкости, визуализация просвета и различных отделов маточной трубы. Кроме того, мы учитываем кинетические показатели подачи жидкостного контраста (постоянные – скорость и давление). Гидросонография у пациенток с бесплодием позволяет выработать алгоритм дальнейшего дообследования и/или выбрать оптимальный метод лечения, т.к. дает возможность одновременно оценить несколько возможных факторов бесплодия (оценивается эхографическая структура яичников, матки, полости матки, топографическое взаимоотношение органов малого таза, проходимость маточных труб).

Новейшим достижением в области ультразвуковых технологий является метод получения трехмерного (3D) изображения в сочетании с объемным исследованием гемодинамики. Нельзя сказать, что использование трехмерных ультразвуковых изображений уже завоевало широкую популярность в практической деятельности врачей ультразвуковой диагностики. Пока во многом развитие этих технологий сдерживается несовершенством ультразвуковой аппаратуры и сложностью обработки полученных изображений. Однако уже первый полученный опыт по применению 3D изображений в гинекологии показывает, насколько важными для правильной диагностики внутриматочной патологии могут быть многоплановая реконструкция и виртуальные фронтальные диагностические срезы. Мы используем 3D эхографию для уточнения топографии субмукозных и интерстициальных миоматозных узлов, а также при диагностике аномалий развития матки и гиперпластических процессах эндометрия.

Важным для диагностики трубно-перитонеального фактора бесплодия является методический подход к выполнению гидросонографии, что, по нашему мнению, позволяет в значительной степени повысить точность диагностики. Разработанная методика исследования позволила повысить информативность эхографии в диагностике проходимости маточных труб до 92%, в диагностике спаечного процесса — до 87%.

В последние годы опубликовано большое число работ, посвященных информативности УЗИ в диагностике яичниковых образований. УЗИ позволяет уточнить топический диагноз опухоли яичников в 80—90% наблюдений, определить структуру образования (солидная или кистозная) в 87% наблюдений. Однако трансвагинальная эхография при достаточно высокой чувствительности остается низкоспецифическим методом диагностики. Неудовлетворительная эффективность УЗИ для определения характера яичниковых образований и определение злокачественности послужили основанием для усовершенствования методов ультразвуковой диагностики. В настоящее время чрезвычайно важным в диагностике опухолей яичников является использование цветного допплеровского картирования. Оценка цветного допплеровского картирования в режиме энергетического допплера позволяет в большей мере различить доброкачественный или злокачественный характер опухоли. Установлено, что при энергетической допплерографии кровоток определяется в 93—100% злокачественных новообразований яичников. Исследования в данной области показали, что для дифференциальной диагностики имеет значение не только наличие васкуляризации, но и состояние таких показателей, как индекс резистентности, индекс пульсации и скорость кровотока, на основании которых можно судить об атипичном характере васкуляризации. Сейчас стало получать распространение интраоперационное УЗИ с помощью лапароскопов с вмонтированными ультразвуковыми датчиками. Под контролем зрения датчик подводится к половым органам, изображение передается на монитор видеокамеры, работающей в эндоскопическом и ультразвуковом режимах.

В настоящее время чрезвычайно перспективным в диагностике опухолей яичников, в частности рака яичников, является многоплановая реконструкция и ангиография в режиме волюметрической реконструкции. Преимуществом данного метода перед обычным ультразвуковым методом исследования является более точное определение пространственной анатомии малого таза, детальная визуализация стенки образования и более точное определение размера и объема опухоли. Использование 3-мерного энергетического допплера позволило выявить такие структурные патологические изменения сосудов злокачественных опухолей, как артериовенозные шунты, микроаневризмы, «гуморальные озера» и дихотомическое ветвление. Исследования в этом плане пока немногочисленны и на современном этапе идет накопление опыта в этом направлении.

Кроме того, эхография используется как метод контроля во время проведения пункций объемных образований в малом тазу, гистерорезекции субмукозных узлов и позволяет снизить количество осложнений, сопряженных с данными видами операций.

Таким образом, ценность эхографии в диагностике заболеваний органов малого таза у женщин неоспорима. Доступность и простота проведения исследования позволяет рекомендовать УЗИ как скрининг-метод для диагностики патологии репродуктивной системы, что помогает своевременно установить диагноз и провести профилактику развития онкологических заболеваний.