Вибрационная болезнь

Вибрационный недуг

по всем тканям «бьет»

Предложенный Е.Ц. Андреевой-Галаниной в 1955 г. термин «вибрационная болезнь», обозначающий профессиональное заболевание, отличающееся полиморфностью клинической симптоматики и особенностью течения, стал общепризнанным в нашей стране и за рубежом.

Вибрация оказывает общебиологическое действие на любые клетки, ткани и органы. Длительное ее воздействие на рецепторы вибрационной чувствительности создает условия для нарастания возбудимости соответствующих вышележащих центров. Под влиянием афферент-ных импульсаций рефлекторно возникают реакции в нейронах спинного мозга, симпатических ганглиях, ретикулярной формации ствола головного мозга, в том числе и на различных уровнях вегетативно-сосудистых центров. В результате нарушения регулирующих влияний ЦНС на сосудистый тонус наблюдаются специфические проявления ангиоспазма.

Чем больше изменена вибрационная чувствительность, тем значительнее выражен спазм сосудов. Установлено, что вибрация прежде всего вызывает рефлекторные нарушения вегетативно-сосудистой регуляции, связанной с состоянием спинномозговых ганглиев и вегетативных центров, расположенных как в боковых рогах спинного мозга, так и на более высоких уровнях. При этом имеет значение нарушение деятельности ретикулярной формации промежуточного мозга и поражение механизмов гомеостаза.

Вибрация, вызывая различной степени выраженности биологические эффекты в состоянии рецепторных аппаратов почти всех тканей, а также периферических нервов, может рассматриваться как специфический раздражитель вибрационного анализатора. Параллельно с прогрессирующим снижением вибрационного восприятия при данной болезни нарушается болевая, тактильная и температурная чув-ствительность. Это объясняется тем, что спинномозговые, таламические и корковые центры вибрационной чувствительности у человека по локализации близки к сосудодвигательным центрам, а также к центрам болевой и температурной чувствительности. Поэтому возбуждение вибрационных центров иррадиирует на соседние области, в первую очередь на сосудо­двигательный центр, изменяя функциональное состояние периферических сосудов. В дальнейшем при развитии заболевания из вибрационных центров, находящихся в состоянии застойного возбуждения, раздражение иррадиирует на сосудодвигательный, болевой и температурный центры.

Вибрационная патология сопровождается повреждением адаптационно-трофических и нейрогуморальных процессов, которые формируют гормональные сдвиги дезадаптационного характера. Они приводят к дисбалансу в эндокринной регуляции и развитию метаболической недостаточности. При действии вибрации снижается и функциональная активность системы гипофиз—гонады. Это приводит к угнетению инкреторной функции, уменьшению образования гонадотропинов и половых гормонов.

У пациентов, страдающих вибрационной болезнью, были обнаружены более низкие концентрации гормонов периферических желез и более высокие – тройных гормонов гипофиза, что может свидетельствовать о нарушении внутрисистемных регуляторных механизмов. Выявлены также изменения показателей гистамин-серотонина, 17-оксикортикостероидов, холинэстеразы в сыворотке крови.

Кроме того, вибрационная болезнь сопровождается явлениями вторичного латентного гипотиреоза, характеризующегося пониженным содержанием в крови трийодтиронина, тироксина и тиреотропина. Выявляемая зависимость между выраженностью функциональных нарушений периферической нервной системой и степенью дефицита гормонов щитовидной железы доказывает участие гипотиреоидного состояния в механизмах прогрессирования периферической нейропатии, обусловленной воздействием локальной вибрации.

Чем опасен ручной инструмент

В 1963 г. была предложена классификация Е.Ц. Андреевой-Галаниной и В.Г.  Артамоновой. Авторы рассматривали вибрационную болезнь в виде трех форм заболевания:

вибрационная болезнь от воздей­ствия локальной вибрации;

от общей вибрации;

от комбинированной вибрации – локальной и общей.

В своей классификации авторы попытались отразить также клиническую симптоматику вибрационной патологии в зависимости от степени выраженности, формы проявления и, главное, спектральной характеристики действующей вибрации и места ее приложения.

По степени выраженности патологического процесса были выделены 4 стадии заболевания: начальная, умеренно выраженная, выраженная, генерализованная.

Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации чаще встречается у работающих с ручным механизированным инструментом. Основные жалобы при данной форме вибрационной болезни:

внезапно возникающие приступы побеления пальцев на левой руке или на обеих руках. Подобные приступы чаще наблюдаются при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма;

ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха. Часто боли сопровождаются парестезиями, особенно в виде неприятного ощущения ползания мурашек, повышенной зябкостью кистей;

общее недомогание, головные боли без точной локализации, головокружение, плохой сон, повышенная раздражительность. Возможны жалобы на боли в области сердца сжимающего характера, сердцебиение, боли в области желудка.

В клиническом течении вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации различают 3 степени выраженности.

Первая степень заболевания протекает малосимптомно. Процесс носит обратимый характер. Больные предъявляют жалобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии. При объективном осмотре выявляют легкие расстройства чувствительности на дистальных фалангах, нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев бывают крайне редко и только после резкого охлаждения.

Вторая степень — умеренно выраженные проявления. Количество жалоб при ней увеличивается. Нарастают частота и длительность акроангиоспазмов. Болевые феномены и парестезии приобретают более стойкий характер. Наблюдаются изменения сосудистого тонуса как крупных сосудов, так и капилляров. Более выражены расстройства чувствительности, которые могут носить и сегментарный характер. Определяются вегетативная дисфункция и признаки астении. Более четко проявляется синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии в сочетании с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата.

Третья степень – выраженные проявления. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны расстрой­ства чувствительности. Отмечается резкое снижение, а иногда полное выпадение вибрационной чувствительности. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика поражения ЦНС, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофия мышц, контрактуры. Ангиодистонические кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов.

Болезнь трактористов и шоферов тяжелых грузовиков

В классификации данной болезни от общей вибрации выделены степени ее выраженности: начальная, умеренно выраженная и выраженная.

При 1-й степени выраженности вибрационной болезни двигательные функции не страдают. В основе ангиодистонического синдрома отмечаются преимущест­венно периваскулярные нарушения. Заболевание имеет функциональный обратимый характер. Ангиодистонический синдром может быть церебральным или периферическим. При 2-й степени выраженности вибрационной болезни отмечаются снижение адаптационных возможностей организма, более четкие симптомы церебрально-периферического ангиодистонического и вегетативно-сенсорного полиневрита (полинейропатии) с возможными полирадикулярными нарушениями. При выраженной форме заболевания (3-я степень) выделяются симптомы дисциркуляторной энцефалопатии, чаще всего в виде синдрома энцефалополинейропатии.

Клиническая картина болезни от воздействия общей вибрации определяется характером воздействующей вибрации, зависит от локализации последней. Обычно заболевание развивается исподволь через 5—7 лет работы на машинах, чаще начинается с неспецифических проявлений: головных болей кратко­временного характера, повышенной раздражительности, потливости, болей в конечностях.

В клинической картине подобной формы вибрационной болезни, особенно на начальных стадиях, ведущим становится ангиодистонический синдром, протекающий, как правило, с сенсорной полинейропатией нижних конечностей. Весьма рано возникают функциональные изменения ЦНС. При обследовании трактористов, водителей большегрузного транспорта у большинства обнаружены признаки пояснично-крестцовой радикулопатии. Это, как правило, сопровождается возникновением вторичных корешковых, болевых и рефлекторных синдромов, что становится причиной снижения трудоспособности.

Побеление пальцев — важнейший симптом

При опросе пациентов с вибрационной болезнью необходимо выяснить характер жалоб и их связь с работой. При жалобах на приступы побеления пальцев необходимо установить их локализацию, продолжительность и частоту. При осмотре больного обращают внимание на цвет кожных покровов кистей, движения в пальцах, кистях и вообще конечностях. Желательно измерить температуру кожи. Особое внимание следует уделить состоянию вибрационной и болевой чувствительности, а также костно-суставного аппарата, мышечной и сердечно-сосудистой систем.

Поэтому необходимо проведение паллестезиометрии, альгезиметрии, холодовой пробы, пробы с реактивной гиперемией, капилляроскопии, термометрии. Обычно после измерения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды 8—10 °С) на 5 мин. При появлении побеления пальцев рук холодовая проба считается положительной. Затем вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления до исходных величин. У здоровых лиц температура кожи на пальцах рук обычно составляет 27—31 °С, а время восстановления — не более 20 мин.

Для исследования болевой чув­ствительности можно воспользоваться альгезиметром Мочутковского или его модификациями, которые дают возможность дозировать степень погружения иглы в толщу кожи и определять порог болевой чувствительности по глубине ее погружения.

Паллестезиометрия представляет собой исследование вибрационной чувствительности, играет важную роль в дифференцировке вибрационной болезни и профессиональных интоксикаций от непрофессиональных заболеваний. Все приборы, используемые с этой целью, основаны на едином принципе — генерации электрических колебаний и их преобразовании в поступательные механические. Основное практическое значение имеет определение вибрационной чувствительности пальцев рук.

Капилляроскопия является методом оценки состояния тонуса капилляров. При проведении исследования капилляров следует обращать внимание на окраску фона (бледный, розовый, красный, цианотичный, мутный), число видимых капилляров, ширину их просвета, форму, длину и ширину капиллярных петель, характер тока крови, ранимость капиллярной стенки.

Термография. Метод основан на улавливании и регистрации исходящих от пациентов инфракрасных лучей. Более «теплые» участки (с хорошей иннервацией и кровоснабжением) будут изображены ярче, «холодные» (с плохим крово­снабжением и иннервацией) регистрируются темными тонами.

Электромиография (ЭМГ) — метод регистрации и анализа изменений электрических биопотенциалов при сокращении мышц. ЭМГ позволяет получить важную информацию о состоянии мышц, а также других структур (нервов, синапсов, сегментарных и надсегментарных образований), деятельность которых влияет на биоэлектрическую активность мышц.

Холинолитики —

основные лекарства

Наиболее яркий эффект при вибрационной болезни отмечается при использовании веществ холинолитического дей-ствия. Они влияют на различные звенья патогенетически замкнутой дуги, способны в нужном направлении изменять регуляторные процессы организма и тем самым воздействуют на состояние, трофику и функцию многих органов и систем больного.

При вибрационной болезни, обусловленной воздействием локальной вибрации, протекающей с преимущественными нейрососудистыми расстройствами, в случае появления болей рекомендуется сочетанное применение ганглио­блокирующих веществ с малыми дозами центральных холинолитиков и сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, дротаверин). Трентал принимают по 2  драже (0,2 г) 3 раза в день после еды. Из антиадренергических веществ рекомендуется метилдофа по 0,25 г 2 раза в день; курс 15—20 дней под контролем артериального давления.

При вибрационной болезни с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата назначают комбинации ганглиоблокаторов, центральных холинолитиков и различных седативных средств. Из ганглиолитиков широкую известность получил бензогексоний, относящийся к веществам конкурентного типа, т.е. обладающий структурным сходством с ацетилхолином и предотвращающий возбуждение ганглионарных клеток. Бензогексоний назначают в виде 1%-ного раствора по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 3-х недель или внутрь по 0,1 г 3 раза в день в течение 20?дней. После приема препарата возможен ортостатический коллапс, поэтому больной должен лежать не менее 1 часа.

В выраженных стадиях заболевания показаны сакроспинальные или паравертебральные блокады в области сегментов С3 и D2 0,25%-ным раствором новокаина (до 40—50 мл). Для лечения астеноневротического синдрома используют общепринятые седативные и общеукрепляющие средства, а также биогенные стимуляторы (алоэ, глутаминовая кислота — по 0,25 г 3 раза в день в течение 1 мес).

Из общеукрепляющих медикаментозных средств эффективно введение 40%-ного раствора глюкозы или глюконата кальция, хлорида кальция, небольших доз брома, кофеина. Особое внимание следует уделять активной витаминотерапии. Даже в начальных стадиях при вибрационной болезни наступает нарушение витаминного баланса, главным образом вследствие дефицита витаминов С и группы В, особенно в осенне-зимний период. В связи с этим показано введение 5%-ного раствора витамина С (аскорбиновая кислота) по  1 мл, на курс 20 инъекций; 6%-ного раствора витамина В1 по  1  мл в/м ежедневно, 1 раз в день, на курс 20—25 инъекций; витамина В12 в дозе 300—500 мкг в/м через день (10 инъекций); витамина В6 (пиридоксин) по 1 мл 25%-ного раствора в/м ежедневно, на курс 20 инъекций. При наклонности к ангиоспазмам показана никотиновая кислота, которая оказывает сосудорасширяющее действие. Никотиновую кислоту лучше вводить в 1-й день в дозе 0,5 мл 1%-ного раствора, а затем, при наличии хорошей реакции, по 1 мл через день подкожно или в порошках по 0,05—0,1 г внутрь натощак ежедневно в течение 3 недель.

Из физических методов лечения наиболее ярко выраженный эффект дает применение электрофореза различных лекар-ственных веществ. Оба фактора — электрический и фармакологический, действуя на организм одновременно, вызывают не только общую, но и специфическую для каждого лекарственного вещества ответную реакцию. В связи с этим чаще всего применяется электрофорез 5%-ного раствора новокаина или 2%-ного раствора бензогексония на кисти рук или на воротниковую зону. При выраженных сосудистых нарушениях рекомендуются ионные воротники (новокаиновый, кальциевый, бромистый). Концентрация лекарственных растворов должна быть не более 5% для новокаина и 2% для раствора бромида натрия. Новокаин, кальций вводят в организм с положительного полюса, бром — с отрицательного. Сила тока 10—15 А, длительность воздействия 10—15 мин, процедуры проводят через день (15 на курс лечения).

При полиневритических синдромах лучший результат наблюдается от применения высокочастотной электротерапии. Назначают электрическое поле УВЧ на воротниковую зону в слаботепловой дозе или даже без ощущения тепла в течение 10 мин через день; 15 процедур на курс лечения. Рекомендуется также проведение общего ультрафиолетового облучения малыми и субэритемными дозами, начиная с ? биодозы. Дозировка каждые 2 дня может быть увеличена на ? биодозы и постепенно доведена до 2—3 биодоз на воротниковую зону. При наличии вегетативного полиневрита или вегетомиофасцита назначают двух- или четырехкамерные ванны (температура воды 36—37 °С) с предварительным нанесением 10%-ной эмульсии нафталанской нефти на конечности; на курс лечения 14—15 процедур через день или с перерывом на один день после двух процедур. В случаях поражения опорно-двигательного аппарата рекомендуются грязевые аппликации при температуре не выше 38—40 °С по рефлекторно-сегментарной методике, парафиновые аппликации температуры 52—55 °С, озокеритовые — при температуре 40—45 °С. При нейрососудистых расстройствах грязевые аппликации не рекомендуются, так как они могут давать отрицательные результаты.

Хороший терапевтический результат отмечается при применении бальнеологических мероприятий: сероводородных, радоновых, кислородных, термальных ванн при температуре не выше 37°С и продолжительностью не более 10—15 мин. При осуществлении комплексной терапии большое значение придается лечебной гимнастике, массажу рук и воротниковой зоны, ежедневно гидропроцедурам с самомассажем, климатолечением (аэротерапия, воздушные ванны, гелиотерапия).

Контакт с вибрирующим оборудованием надо ограничить

Основой профилактики вибрационной болезни является максимально возможное снижение действия вибрации на организм. Необходимы постоянный контроль за вибрирующими установками и тщательное испытание вводимых в эксплуатацию вибрирующих инструментов с учетом предельно допустимого уровня вибрации. Основными нормативными правовыми актами, регламентирующими параметры производственных вибраций, являются: «Санитарные нормы и правила при работе с машинами и оборудованием, создающими локальную вибрацию, передающуюся на руки работающих» №?3041-84 и «Санитарные нормы вибрации рабочих мест» № 3044-84.

Работа с вибрирующим оборудованием, как правило, должна проводиться в отапливаемых помещениях с температурой воздуха не менее 16 °С при влажности 40—60%. Если создание подобных условий невозможно (работа на открытом воздухе, подземные работы и т.д.), то для периодического обогрева должны быть предусмотрены специальные отапливаемые помещения с температурой воздуха не менее 22 °С.

Большое значение в профилактике вибрационной болезни имеет правильная организация труда. Время работы с вибрирующими инструментами должно иметь строго ограниченные интервалы. Следует делать 10-минутные перерывы после каждого часа работы; обязателен обеденный перерыв, а также необходимы два перерыва для проведения комплекса производственной гимнастики и физиотерапевтических процедур (на 20 мин через 2 ч после начала смены и на 30 мин через 2 ч после обеденного перерыва). Продолжительность одноразового непрерывного воздействия вибрации не должна превышать 15—20?мин, суммарное время контакта с вибрацией — 2/3 всего рабочего времени. После окончания работы рекомендуются физиотерапевтические процедуры: прием душа (веерный или типа Шарко), теплые ванны для рук, массаж верхних конечностей. С целью профилактики вибрационной болезни проводят курсы ультрафиолетового облучения в субэритемных дозах. Витаминизация, физическое закаливание, рациональное питание, организация активного отдыха также приносят неплохие результаты. Рекомендуются курсы профилактического лечения (1—2 раза в год).

К работе с вибрирующими машинами и оборудованием допускаются лица не моложе 18 лет, получившие соответствующую квалификацию, сдавшие технический минимум по правилам без­опасности и прошедшие медицинский осмотр.

Периодические медицинские осмотры проводят 1 раз в год с участием терапевта, невропатолога, отоларинголога. Противопоказаниями для приема на работу, связанную с воздействием вибрации, являются эндо-кринные заболевания, поражения вестибулярного и слухового аппарата, заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы, желудочно-кишечного тракта, Также противопоказана работа в условиях воздей­ствия вибрации лицам с облитерирующим эндартериитом, болезнью Рейно.

Экспертиза трудоспособности

При проведении экспертизы учитывают эффект применявшихся в каждом случае лечебно-профилактических мероприятий. При наличии признаков вибрационной болезни, в частности при I степени заболевания, когда все процессы еще легко обратимы, нет серьезных трофических нарушений и расстройств чувствительности, а вазомоторные явления выражены нерезко, необходимо проводить активную терапию без отрыва от производства. В подобных случаях амбулаторное лечение с соблюдением мер индивидуальной профилактики дает хороший результат и трудо-способность больного не нарушается.

Однако диагностика I стадии заболевания является наиболее трудной. Больные, как правило, не обращаются к врачу. При II степени –умеренно выраженных явлениях—отмечаются вазомоторные нарушения и расстройства чувствительности, больного следует временно считать ограниченно трудоспособным. То есть он нуждается в отстранении от работы, связанной с неблагоприятными профессиональными факторами: вибрацией, шумом, значительным мышечным напряжением и охлаждением. Больному предоставляется справка, и он лечится в амбулаторных условиях. В таких случаях настоятельно рекомендуются санаторно-курортное лечение, а также дальнейшее динамическое наблюдение за больным с последующим решением вопроса о его профессиональной пригодности.

Особое внимание следует обращать на рациональное трудоустройство больного при строгом соблюдении всех ограничений, обусловленных состоянием его здоровья. В противном случае можно наблюдать обострения заболевания, а иногда даже осложнения. Если своевременная и рациональная терапия, а также комплекс лечебно-профилактических мероприятий не дали должного эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические явления, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с воздей-ствием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным напряжением верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, в переводе на работу с учетом указанных ограничений.

К выбору лечебных мероприятий для борьбы с вибрационной болезнью необходимо подходить дифференцированно, в зависимости от формы и степени выраженности заболевания. Лечение нужно начинать на ранних стадиях. Основными принципами лечения вибрационной болезни являются этиологический, патогенетический и симптоматический.

При диагностике вибрационной болезни, помимо выяснения анамнеза, санитарно-гигиенической характеристики условий труда, необходимо тщательное объективное обследование больного с использованием клинико-физиологических методов. Это особенно важно как при выявлении самых ранних стадий заболевания, функционально компенсированных форм, так и для выяснения функциональных возможностей организма.

В целях профилактики неблагоприятного воздействия локальной и общей вибрации работающие должны использовать средства индивидуальной защиты: рукавицы или перчатки. Наиболее действенным средством защиты человека от вибрации является устранение непосредственно его контакта с вибрирующим оборудованием. Осуществляется это путем применения дистанционного управления, промышленных роботов, автоматизации и замены технологических операций.

Сложность патогенеза вибрационной болезни объясняется своеобразием ее клинического проявления. Здесь происходят изменения сердечно-сосудистой и нервной систем, опорно-двигательного аппарата и обменных процессов. В основе развития патологии лежат сложные механизмы нейрогуморальных и нервно-рефлекторных расстройств.

При лечении вибрационной болезни следует уделять внимание и диетическому питанию. Учитывая, что даже на ранних стадиях данного заболевания могут наблюдаться изменения жирового, белкового и углеводного обмена, в рацион следует вводить больше углеводов, белков и особенно витаминов. Поступление жиров должно быть ограничено. На ранних стадиях показано санаторное лечение.