В диагностике и лечении бесплодия ошибки недопустимы

При лечения бесплодия нужен индивидуальный подход

Во всем мире сегодня достигнуты большие успехи в диагностике заболеваний, приводящих к бесплодию. Однако, увы, до настоящего времени в нашей стране нет даже тенденции к снижению заболеваемости бесплодием.

Причиной может быть неблагоприятная экологическая обстановка в стране и связанный с этим рост патологии щитовидной железы, что в свою очередь способствует нарушениям на всех «этажах» гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, хронические инфекционные и воспалительные заболевания у детей и подростков. Очень часто в последние годы становятся причиной бесплодия курение, алкоголизм, наркомания, раннее начало половой жизни, беспорядочные связи и соответственно высокий рост числа заболеваний, передающихся половым путем.

Кроме того, высокие показатели бесплодного брака можно связать и с тем, что не всегда правильно идет обследование и избирается тактика ведения в каждом конкретном случае. Первоочередной задачей является индивидуальный подход к ведению больных с бесплодием. Также врачу необходимо принимать и обследовать не отдельно мужчину или женщину, а супружескую пару.

Одной из первых ошибок ведения данных больных является длительная диагностика, иногда до 5 лет, причин бесплодия, а также отсутствие единого куратора всех обследований. Часто необходимы консультации терапевтов, эндокринологов, хирургов и других специалистов, но окончательное решение по тактике лечения должен принимать ведущий бесплодную пару врач-гинеколог с учетом рекомендаций более высококвалифицированных коллег.

Следующим важным тактическим моментом может стать полнота обследования и ошибки, связанные чаще всего с игнорированием тех или иных методик.

Диагноз неверный у трети больных

В результате недообследования в российских лечебных учреждениях примерно для 35% больных диагноз устанавливается неправильно, а при этом не может быть и речи о правильной тактике лечения.

Существует обоснованный перечень необходимых обследований для супружеской пары с бесплодием. Так, например, супруги должны быть проконсультированы следующими специалистами: терапевтом, окулистом, эндокринологом, сексопатологом, нейрохирургом. Подчеркну, однако, что вовсе не требуется осмотр всех этих специалистов у каждой супружеской пары. Но если при сборе анамнеза или при наличии клиники каких-либо заболеваний возникла в этом необходимость, то консультации должны быть выполнены. На это обычно ориентирует супружескую пару гинеколог при постановке диагноза бесплодного брака уже при первом посещении.

В перечень обследований входят также и следующие диагностические параметры: определение группы крови и Rh-фактора, сахар крови (сахарная кривая по показаниям); инфекционный скрининг, включающий в себя обследование на гонорею, трихомонады, туберкулез, хламидии, уреомикоплазму, грибы, гарднереллы, вирусы; постановку ПКТ (поскоитального теста), проведение тестов функциональной диагностики в течение 3-х циклов; кольпо-скопии; УЗИ органов малого таза, а также УЗ-мониторинга за фолликулогенезом 2—3 цикла; исследование гормонов крови; краниограмма; проведение радиоизотопной метросальпингографии; гистероскопия и лапароскопия по показаниям.

Первоочередными методами обследования должны быть следующие:

1. Обследование по тестам функциональной диагностики.

2. УЗИ и изучение фолликулогенеза по данным УЗИ.

3. Обследование на хронические инфекции.

4. Метросальпингографии.

5. Спермограмма партнера.

6. Постановка теста на совместимость, где кроме ПКТ необходим также тест контакта спермы и цервикальной слизи.

7. Исследование уровня пролактина при нарушениях цикла или установки ан-овуляции.

Могут оказаться полезными и другие исследования: изучение гормонов крови, лапароскопия, гистероскопия; рентгенологические методы применяются по особым показаниям.

Нередкими ошибками являются несвоевременная и неадекватно назначенная гормональная терапия, неправильная оценка спермограммы. Заниженные показатели фертильности спермы, по данным ВОЗ, практически не могут считаться нормальными при наличии патологии у женщины. При проведении корригирующего лечения, направленного на повышение общего количества и увеличение активно-подвижных форм сперматозоидов, а также снижение количества их патологических форм, оно во многих случаях приводило к наступлению беременности у женщин, до этого много лет проводивших лечение собственной патологии.

Тактические ошибки — самые распространенные

Однако наиболее распространенные и удручающие по своим конечным результатам ошибки встречаются по тактике ведения подобных больных. Перечислю основные из них.

— Необоснованное частое и длительное применение физиотерапевтических методов воздействия и особенно тепловой терапии. Подразумеваются случаи длительного лечения хронического аднексита с применением гинекологического массажа, грязелечения, физиотерапии свыше 5 лет, и отсутствие беременности. При проведенной позднее лапароскопии выявлялись различные формы эндометриоза. Также на фоне длительного интенсивного лечения теплом хронических аднекситов стимулировался опухолевый рост (миомы матки, кисты яичников).

— Оперативное вмешательство в неспециализированных учреждениях. Видимо, не требуется доказательств, что пластические операции на трубах могут быть выполнены только при наличии микрохирургического инструментария, соответствующего шовного материала, оптических приборов и в случае осуществления подобной операции врачом, владеющим техникой микрохирургии.

Если же планируется оперативное вмешательство у ребенка-девочки или молодой девушки, которой еще предстоит выполнить детородную функцию, то его должны производить только высококвалифицированные специалисты! При любых операциях должен остро стоять вопрос о сохранении органов. Но при этом во время одной операции необходимо выполнить максимум возможного, чтобы не повторять потом оперативного вмешательства из-за отсутствия квалифицированного специалиста по месту производства первой операции.

— Непроведение органосохраняющих операций. Речь сейчас идет о больных, которым в молодом возрасте по поводу миомы матки без предварительного лекарственного лечения, без длительного наблюдения были проведены радикальные операции (надвлагалищная ампутация матки, экстирпация). На самом же деле этим больным рекомендуется до возможной, но необязательной операции проводить эмболизацию маточных артерий (ЭМА), консервативную миомэктомию, гистерорезекцию и последующую терапию агонистами гонадотропин-рилизинг гормона.

— Неполное оказание помощи во время оперативного вмешательства. Во время резекции яичников при необходимости не проводилась реконструкция на трубах, частые клиновидные резекции яичников при синдроме поликистозности этих органов. Во время операций по поводу внематочной беременности не оперированы яичники при синдроме поликистозных яичников.

— Применение гормональной терапии без учета состояния и функции маточных труб. Поражение яичников (ановуляция, недостаточность функции желтого тела, гипо- или гиперэстрогения и другие патологии) часто сопровождается и патологией маточных труб. Но на первый план ошибочно выходит длительное гормональное лечение, без оценки проходимости труб. Соответственно подобные мероприятия не приносили желаемых результатов. Характерно, что при этом не наступила и стойкая коррекция функции яичников, так как гормональное лечение могло приводить только к временному успеху, ибо основная цель гормональной терапии — не вылечить женщину (это невозможно), а на каком-то этапе применяемого лечения достичь наступления беременности. Это может быть осуществлено только при наличии проходимости труб.

— Следует также обратить внимание на такой пункт, как отсутствие взаимопонимания между врачом и пациентом. Пациентам не объясняются или неполно объясняются задачи обследования, не обсуждается с участием пациентов приемлемый вариант лечения с учетом показаний и противопоказаний. Часто были случаи, когда подобные больные несвоевременно или никогда не направлялись на консультации к выше-стоящим специалистам.

— Частые ошибки связаны и с обследованием на инфекции. Когда при постановке на учет женщине проводят первичное обследование на инфекцию, то необходимо обследовать и партнера (мужа), причем в дальнейшем все повторные инфекционные исследования должны осуществляться для обоих членов семьи. Например, иногда партнер не обследуется повторно, так как первые результаты были отрицательны. Но при длительном лечении бесплодия и после соответствующего подробного опроса пациенток нередко выясняется, что имела место смена половых партнеров и возможный риск инфицирования. Часто женщины самостоятельно проводят лечение вагинального кандидоза, не расценивая это как самолечение с сомнительным исходом, о котором следует информировать врача.

— У пациентов с иммунологической несовместимостью редко проводится адекватное и эффективное лечение. Им необоснованно назначают гормональное лечение и даже оперативное вмешательство.

— Применение оперативных и консервативных методов лечения без учета данных спермограммы во многих случаях становится причиной безуспешного лечения бесплодия.

— Не стоит забывать при обследовании супружеских пар и о сексуальных расстрой-ствах, своевременно назначать консультации сексопатолога.

Существуют стандартизованные рекомендации по диагностике причин бесплодия у супружеской пары, которые можно провести достаточно оперативно. Но часто затруднения связаны с отсутствием знаний, навыков или необходимого оборудования в данном учреждении. Необходимо четко знать, какие исследования и в каких специализированных центрах могут быть проведены, иметь контакты с этими учреждениями.

Ошибки алгоритма обследования и тактики ведения больных в два раза снижают эффективность действий медиков, направленных на решение проблемы бесплодного брака. Практическая медицина сегодня остро нуждается в четком регламентированном подходе к диагностике и лечению больных с бесплодием.

Одним из первоочередных назначений в случае бесплодия супругов должно быть обследование партнера (мужа). Учитывая всевозрастающее количество патологий у мужчин, данные спермограммы необходимо оценивать как можно раньше, так как, возможно, потребуется дальнейшее обследование и лечение.