С бесплодием нужно и можно бороться

— Татьяна Алексеевна, по сведениям медицинской статистики около 4,5 млн пар в разных странах мира ежегодно сталкиваются с проблемой зачатия, однако за помощью обращаются лишь около 2 млн. Как обстоят дела в нашей стране? Кто занимается изучением этих данных?

— Статистика — сложный вопрос для России, потому что широкомасштабных эпидемиологических исследований у нас в стране никогда не проводилось. Проходил ряд исследований по отдельным регионам России (Центральный, Западно-Сибирский), в ходе которых выявили, что уровень бесплодных супружеских пар составляет около 13—15%. Эта цифра совпадает с общемировыми показателями. Также ведется статистический учет по обращаемости (фиксируются случаи "ненаступления беременности"), однако это не дает истинной картины, так как не учитывает подлинное число бесплодных пар, в том числе и тех, которые не обращаются или же обращаются в частные медицинские учреждения и выпадают из статистического анализа. Скрининговые исследования достаточно дорогостоящие.

— А какое бесплодие превалирует: мужское или женское?

— Парадокс заключается в том, что отсутствие детей в семье традиционно связывали с наличием патологии у женщины. За что ее "клеймили", презирали, исследовали и лечили. Благодаря чему на сегодняшний день вопросы диагностики и лечения патологии репродуктивной системы женщины изучены намного лучше, чем мужчины, который оставался как бы в стороне от этого процесса. Тем не менее последние исследования показали, что произошло значительное увеличение числа патологии репродуктивной системы мужчин. Статистика утверждает: процент мужских и женских факторов одинаков в формировании бесплодного брака. Главная же проблема заключается в том, что основные причины женского бесплодия удается установить в большинстве процентов случаев, что соответственно значительно облегчает процесс лечения, в то время как причины мужского бесплодия зачастую неясны. Например, в настоящее время в структуре мужского бесплодия превалирует так называемое идиопатическое бесплодие — неясного генеза. Ученые нынче не могут ответить на вопрос: "Почему молодые и здоровые мужчины имеют такие плохие показатели спермы?" И на сегодняшний день это является проблемой не только нашей страны, а представляет собой общемировую тенденцию.

— Пожалуйста, расскажите более подробно об основных причинах бесплодия в семье?

— Причины этой проблемы достаточно традиционны, но и они подвержены трансформации. Людей с генетически врожденными формами бесплодия очень мало. Бесплодие в большинстве случаев, и особенно для женщин, — явление приобретенное. Причинами выступают воспалительные заболевания, многочисленные аборты, перенесенные операции на органах малого таза и брюшной полости, которые приводят к повреждению маточных труб, образованию спаечных процессов в малом тазу. Это те причины, что формируют бесплодие, и в принципе могут быть устранены взаимными усилиями врача и пациентки. Конечно, много в этом вопросе зависит от "правильного" поведения самой женщины. Она не должна начинать свою репродуктивную функцию с прерывания беременности, планировать семью при помощи абортов, ей необходимо следить за возникающими связями со своими партнерами в плане предохранения от возможных половых инфекций. А со стороны врача требуется проявлять компетентность и квалификацию при проведении оперативных вмешательств, не осуществлять их без видимых показаний или проводить при помощи высокотехнологичных малоинвазивных методов, позволяющих сохранять репродуктивное здоровье женщины.

Кроме вышеперечисленных анатомических или приобретенных причин, существуют и функциональные, которые в основном связаны с различными формами эндокринной патологии. Например, нарушение менструального цикла — ановуляция. Но если эти эндокринные причины выступают как единственный фактор бесплодия без каких-либо дополнительных анатомических изменений, то эти формы бесплодия у женщин вполне успешно поддаются лечению с последующим наступлением беременности. Предположим, если взять такое заболевание, как эндометриоз. Почему он возникает? У каких женщин чаще проявляется и почему это происходит? Бесплодие сопровождает эндометриоз или наоборот? Это пока неизвестно. Над ответами на эти вопросы работают врачи во всем мире. Но в ряде причин функционального бесплодия эндометриоз начинает занимать все больший процент, достигая на сегодняшний день 20—25% в структуре общих причин женского бесплодия. Тем не менее нельзя с полной уверенностью сказать, произошел ли всплеск заболеваемости данной патологией или улучшилась ее диагностическая выявляемость.

Еще раз возвращаясь к началу ответа на этот вопрос, я хотела бы подчеркнуть, что процент людей с врожденным бесплодием невелик. Здесь следует принять во внимание последние социальные тенденции в обществе, особенно в развитых странах мира. Женщины часто откладывают процесс деторождения на старший репродуктивный возраст (после 30—35 лет). Это также является причиной бесплодия, потому как репродуктивная система устроена таким образом, что, достигнув половой зрелости, женщина должна беременеть и рожать. Самый плодотворный период — от 16 до 30 лет. В дальнейшем физиология репродуктивной системы настроена на прогрессивный спад. И когда по поводу ненаступления беременности обращается женщина в возрасте после 35 лет, то это вовсе не означает, что она была бесплодна в 25 лет. Просто за этот промежуток времени ею была приобретена различная патология репродуктивной системы (миомы, воспалительные заболевания и пр.). Снижается овариальный резерв организма, падает функциональная активность яичников женщины, в них начинают преобладать процессы апоптоза — гибели клеток, которые достигают своего пика к 37 годам, а в возрасте 40 лет женщина уже теряет способность к зачатию.

Таким образом, сегодня социальные тенденции общества идут вразрез с биологией. Это вполне понятно, современная женщина настроена быть социально ориентированной: учиться, делать карьеру, что, к сожалению, не совпадает с физиологической активностью репродуктивной системы. И если подобные тенденции в обществе будут продолжать превалировать, то это неизбежно приведет к увеличению числа бесплодных пар. Поэтому правильное репродуктивное поведение женщины — это не только отсутствию абортов и инфекций, но и повод задуматься о том, что беременность не может наступить в любом возрасте.

— И все уже, Татьяна Алексеевна, какая причина является лидером бесплодного брака?

— Традиционно первое место занимает трубно-перитонеальное бесплодие, формируемое воспалительными процессами в малом тазу, следствием которых является образование спаек и непроходимых маточных труб. Второе и третье места делят между собой эндометриоз и ановуляторные формы бесплодия. В числе последних мест расположены маточные факторы (полипы, патология эндометрия) и бесплодие неясного генеза (идиопатическое), занимающее от 5—15%. Последнее всегда существовало и будет существовать в причинах бесплодного брака, поскольку даже современные высокотехнологичные методы обследования подчас не в силах установить причину бесплодия ни у одного из супругов.

— После такого подробного рассказа о причинах хотелось бы узнать, какими же методиками диагностики располагает современная медицина?

— Методы диагностики бесплодия за последние несколько лет претерпели значительные изменения. Кроме того, следует принять во внимание, что сама проблема бесплодия, в том ключе как она существует сегодня, появилась не так давно. Да, безусловно, бесплодные люди были всегда, но не было тех методов диагностики и лечения, что стали доступны в последние годы. Только в середине прошлого века расшифрованы механизмы гормональной регуляции репродуктивной функции женщины, которые дали основную базу по созданию первых гормональных препаратов для лечения бесплодия. Позднее появилась эндоскопическая техника, позволившая инвазивно диагностировать и лечить бесплодие и совсем не так давно — метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Все вышеперечисленное легло в основу современной репродуктивной медицины, позволяя решать проблемы бесплодия.

Если говорить о трансформации методов диагностики, то можно привести пример. В 1997 г. ВОЗ выпустила методические рекомендации (тесты) по определению причин бесплодия, где четко прописаны алгоритмы обследования и диагностики репродуктивной системы у мужчины и женщины, причем обследование последней достаточно емкое по времени. Так вот, только за прошедший с того времени период методика обследования женщины шагнула далеко вперед, позволяя провести все необходимые тесты в течение лишь одного менструального цикла. Это достаточно простые методы: определение гормонального фона, ультразвуковое исследование фолликулогенеза и овуляции, исследование органов малого таза. Последнее часто может быть связано с малоинвазивным хирургическим вмешательством.

Таким образом, сегодня мы можем на доступном уровне в пределах одного менструального цикла определить причину бесплодия и перспективы его лечения.

— Раз мы затронули тему лечения бесплодия, сегодня очень большое значение придают методу ЭКО, действительно ли это наиболее значимый способ?

— Да, действительно так. И это абсолютно оправдано, потому что методы вспомогательной репродукции считаются основными при лечении бесплодия. А в большинстве процентов случаев только они и являются единственно эффективным средством. Здесь можно еще напомнить, что основная масса причин мужского бесплодия связана с нарушениями сперматогенеза и вспомогательная репродукция в данном случае единственно приемлемый метод лечения. Старший репродуктивный возраст у женщины, сочетание нескольких факторов бесплодия (трубное бесплодие+эндометриоз) также являются показаниями для применения классического метода ЭКО или его модификаций. Кроме того, не так много форм излечивается без помощи ЭКО, пожалуй, только ановуляторное бесплодие.

— Насколько известно, метод ЭКО относится к высокотехнологичным, дорогостоящим видам медицинской помощи. Насколько он доступен для граждан России?

— Это доступный метод. Сегодня практически во всех крупных городах России есть клиники вспомогательной репродукции. Некоторые из них существуют уже достаточно длительный срок, и результаты их работы весьма хорошие. Таких учреждений около 60. Конечно, это мизерная цифра для России, особенно если сравнивать с развитыми зарубежными странами, где число подобных заведений может достигать от 300 до 500.

Стоимость самого метода велика, но это закономерно, так как он относится к области высоких технологий, но она гораздо ниже, чем за рубежом. Здесь важно упомянуть о другом аспекте, связанном с ЭКО. Часто женщин, обратившихся по поводу бесплодия, могут длительное время обследовать и лечить различными методами, избегая при этом направлять в специализированные клиники вспомогательной репродукции. Хотя каждый гинеколог должен понимать, что лечение бесплодия — это замкнутый круг, где присутствует и гормональная терапия, и эндоскопические вмешательства, и методы ЭКО. И если хотя бы одно из этих звеньев отсутствует, то мы не сможем с уверенностью говорить об излечении бесплодия.

— Татьяна Алексеевна, а чем вы можете объяснить тот факт, что пациентов с бесплодием не направляют в клиники вспомогательной репродукции?

— Здесь можно говорить и о недостаточной квалификации, и о косности мышления, и о низкой осведомленности рядового гинеколога. Хотя последнее уже не должно существовать в понимании врача — постоянно проводятся курсы, лекции и семинары по вопросам ЭКО, широко доступна литература по методикам, есть телемедицина! Все это существует, быть может, пока еще не в должном количестве на всю страну, тем не менее врачи должны стремиться работать на современном уровне мышления, используя новейшие знания для лечения больных.

— Хотелось бы вернуться к вопросу о стоимости и доступности ЭКО, кто все же может рассчитывать на этот метод лечения?

— К сожалению, сегодня далеко не каждый может воспользоваться этой методикой. Но в последние годы государство ввело систему квот на ЭКО. Поэтому только в нашем отделении в течение прошлого года в рамках этой госпрограммы мы применили 300 бесплатных методов ЭКО. В основном это были женщины, страдающие самыми тяжелыми формами трубно-перитонеального бесплодия из малообеспеченных слоев населения.

В дальнейшем планируется ежегодное увеличение числа клиник в разных городах России, участвующих в подобных федеральных программах. То есть такой бесперспективности, как это было еще 5—6 лет назад, по бесплатному получению ЭКО сейчас нет. Просто пациентка, страдающая бесплодием, должна быть более образована в плане тех лечебных мероприятий, на которые она может по праву рассчитывать в рамках государственной бесплатной медпомощи.

— А какие основные тенденции решения проблем бесплодия отмечаются за рубежом? Приоритеты отдаются лечению или профилактике?

— Пока конечно лечение. Увеличивается доля методов вспомогательной репродукции, снижаются риски осложнений путем использования малоинвазивных хирургических вмешательств. То есть основные тенденции сегодня направлены на снижение возможных рисков как в ходе диагностических, так и лечебных мероприятий по решению проблем бесплодия.

Скорее всего, социальные условия в обществе и дальше не будут способствовать реализации репродуктивной функции женщины в положенный ей биологический период. Поэтому так важна своевременная диагностика и адекватное лечение.

По имеющимся у нас данным (мы проводили анкетирование на базе нашего центра), 40% опрошенных женщин своевременно обратились к врачу по поводу бесплодия. Но в течение длительного срока (иногда до 10 лет) не получали должного лечения, а подвергались различным диагностическим и лечебным мероприятиям, которые зачастую были достаточно нагрузочными для органов репродуктивной системы и снижали шансы на успешную беременность. Это самый печальный факт, потому что здесь была упущена главная составляющая успешного лечения — время. Тем не менее женщина не должна отчаиваться, ей необходимо, во-первых, повышать свой уровень знаний в отношении физиологических возможностей собственной репродуктивной системы, чтобы вовремя принять взвешенное решение о наступлении беременности, а во-вторых, при выявлении бесплодия использовать все возможности для диагностики и лечения, не руководствуясь мнением лишь одного специалиста.

В завершение хотелось бы сказать следующее. В рекомендациях ВОЗ, о которых я уже говорила выше, во вступительном слове есть такая фраза: "Не нужно упускать ничего важного, но и не делать ничего лишнего, что могло бы затянуть процесс обследования и лечения и заводило бы его в тупик, затрачивая при этом больше материальных средств, чем нужно". То есть диагностировать и лечить бесплодие необходимо, и чем раньше, тем лучше.