Простатит и факторы врожденного иммунитета

Бактериальный фактор — первостепенный

Хронический простатит (ХП) — одно из самых распространенных заболеваний в урологической практике, составляющее до 35% всех обращений к врачу по поводу урологических проблем среди мужского населения России трудоспособного возраста. В настоящее время общепризнанной является классификация простатитов, предложенная в 1995 г. Национальным институтом по проблемам диабета, питания и болезням почек при Институте здоровья США.

1. Острый бактериальный простатит (категория I).

2. Хронический бактериальный простатит (категория II).

3. Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (категория III).

3.1). Воспалительный синдром хронической тазовой боли (категория III A).

3.2). Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (категория III B).

4. Асимптоматический воспалительный простатит (категория IV).

Наиболее распространенными этиологическими агентами хронического бактериального простатита (ХБП) являются грамотрицательные и грамположительные бактерии, такие как коагулазо-негативные стафилококки и стрептококки. Но также сейчас продолжаются дискуссии о роли хламидии, микоплазм, уреаплазм, трихомонад, вирусов, грибов в развитии хронического абактериального простатита (ХАП).

Микробный фактор играет важную роль в начальной фазе заболевания. Помимо этого ведущее место в патогенезе ХП занимают патологические изменения, развившиеся в ткани предстательной железы (ПЖ). К ним относятся нейротрофические расстройства, гемодинамические нарушения, застой и деградация секрета ПЖ, развитие аллергии и аутоагрессии. Вышеуказанные факторы могут быть причиной развития ХП категории III и IV.

Существуют клеточные (нейтрофилы, макрофаги, естественные киллеры) и гуморальные (система комплемента, цитокины, противомикробные пептиды) компоненты врожденного иммунитета. Их координированная деятельность и приводит к предотвращению инфекционного процесса на ранних стадиях его развития в то время, когда механизмы адаптивного иммунитета еще отсутствуют.

Недавно были открыты к тому же и распознающие рецепторы врожденного иммунитета — Toll-подобные (TLR) рецепторы, которые находятся на поверхности практически всех клеток организма, в том числе на макрофагах, клетках-киллерах, эпителии слизистых, эндотелии сосудов. Уникальность TLR состоит в том, что они обнаруживают группы консервативных молекул, которые присущи только микроорганизмам.

TLR-рецепторы распознают чужаков

В настоящее время у человека известно 11 различных TLR. Патогены, проникающие в урогенитальный тракт мужчин, могут быть распознаны TLR. Особое значение в урогенитальном тракте мужчин имеют TLR2 и TLR4. Из всех идентифицированных TLR наиболее широким спектром специфичности обладает TLR2. Этот рецептор связывается с липопротеинами грамположительных, грам­отрицательных бактерий и микобактерий, пептидогликаном и липотейхоевой кислотой грамположительных бактерий, грибковым зимозаном. Лигандом TLR4 является липополисахарид грамотрицательных бактерий. Активация TLR2 и TLR4 запускает каскад реакций, приводящий к выработке цитокинов, хемокинов, интерферонов, противомикробных пептидов и других молекул клетками слизистой урогенитального тракта мужчин, что в конечном итоге приводит к развитию воспаления.

При активации TLR в простате происходит изменение баланса про- и противовоспалительных цитокинов и снижение выработки противомикробных пептидов.

Известно, что в зависимости от воздей­ствия на воспалительный процесс цитокины подразделяют на две группы: провоспалительные цитокины (интерлейкин (ИЛ)-1, 2, 6 и 8, фактор некроза опухоли ? (ФНО-?)) и противовоспалительные (ИЛ-4 и 10, трансформирующий фактор роста ? (ТФР-?)). Провоспалительные цитокины контролируют клеточные взаимодействия при воспалении. Они регулируют миграцию клеток в очаг воспаления и их активацию. Течение и интенсивность воспалительного ответа контролируется противовоспалительными цитокинами, в частности ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-?, которые подавляют секрецию провоспалительных цитокинов.

Противомикробные пептиды (ПМП) представляют собой класс катионных белков, так называемых эндогенных антибиотиков, которые обладают прямым противовирусным и антибактериальным действием. У человека наиболее известны два семейства ПМП: дефенсины и кателицидины (рис.).

Лечение антибиотиками и ?-адреноблокаторами

Вопросы лечения ХП приобрели в последнее время особую актуальность в связи с высокой частотой встречаемости этого заболевания и довольно низкой эффективностью традиционного лечения, частым рецидивированием процесса, несмотря на интенсивную антибиотикотерапию.

Проведение антибиотикотерапии требует соблюдения общих принципов с учетом чув­ствительности возбудителя к препарату, обеспечения достаточной его концентрации в ПЖ. Существенное значение имеет способность антибактериальных препаратов проходить через эпителиальный барьер ПЖ, что определяют их липофильностью. Для лечения больных ХП используют только жирорастворимые антибиотики, хорошо проникающие в ткань ПЖ, не зависящие от рН секрета ПЖ. Это такие препараты, как тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.

Антимикробные препараты из группы фторхинолонов на сегодняшний день являются препаратами выбора для лечения ХБП. Особенностью антибактериального дей­ствия фторхинолонов является наличие двух мишеней действия в бактериальной клетке, которыми являются ферменты (топоизомеразы II типа), ответственные за изменения пространственной конфигурации бактериальной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК): ДНК-гираза и топоизомераза IV. ДНК-гираза осуществляет суперспирализацию бактериальной ДНК, а топоизомераза IV — разделение дочерних хромосом в процессе репликации.

Ключевым же моментом в действии фторхинолонов является образование трехкомпонентного комплекса (бактериальная ДНК — фермент — фторхинолон). Указанный комплекс предотвращает репликацию бактериальной ДНК. Благодаря тому, что топоизомеразы обладают расщепляющей активностью, происходит разрушение молекулы ДНК.

Для лечения больных ХАП с наличием инфекции, передаваемой половым путем, используют антибактериальные препараты из ряда макролидов. Такое название они получили из-за наличия макроциклического лактонного ядра. Антимикробный эффект макролидов обусловлен нарушением синтеза белка в рибосомах микробной клетки. Кроме антибактериального действия макролиды обладают умеренной иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью. Традиционно применяемые фторхинолоны — офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин; а макролиды — азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, джозамицин, мидекамицин.

?-адреноблокаторы используют в комплексном лечении больных ХБП и ХАП/СХТБ или в случае сохраняющихся симптомов тазовой боли после успешной антимикробной терапии.

Терапия иммуномодуляторами

Основным подходом в иммунокоррекции является применение различных иммунотропных препаратов. В настоящее время существуют различные классификации иммуномодуляторов (ИММ) по происхождению, по механизму действия. Р.М. Хаитов и соавт. (1996 г.) подразделили ИММ, применяемые в клинической практике, на следующие группы:

1) эндогенные, полученные на основе природных продуктов иммунной системы, а также их рекомбинантные формы: иммунорегуляторные пептиды тимуса и костного мозга, цитокины, интерфероны, иммуноглобулины, моноклональные антитела и их фрагменты;

2) экзогенные, представляющие собой продукты бактерий, вирусов, грибов, растений;

3) химически чистые и синтетические аналоги эндогенных ИММ, ИММ направленного синтеза, а также известные препараты со свойствами ИММ: полиоксидоний (N-оксидированное производное полиэтилен пиперазина), ликопид (N-ацетилглюкозамин-ацетилмурамил-аланин-D-изоглютамин дипептид), имунофан (гексапептид-ARG-?-ASP-LYS-TYR-ARG), диуцифон (диаминодифенилсульфон), рибомунил;

4) другие препараты: интерфероногены (пирогенал, продигиозан, полудан и другие), витамины, микроэлементы (в первую очередь цинк, селен), адаптогены (настойка эхинацеи, корня женьшеня, ромашки и многие другие).

В России сейчас зарегистрировано более 100 иммунотропных препаратов.

Для стимуляции клеточного и гуморального иммунитета при лечении ХП используются также препараты вилочковой железы, интерфероны, индукторы синтеза эндогенного интерферона, а также иммуностимуляторы синтетического происхождения.

Имеются немногочисленные работы по исследованию факторов врожденного иммунитета (Toll-рецепторов, цитокинов и ПМП) в биологических средах у больных ХБП и ХАП и эффективности применения иммуномодуляторов в комплексном лечении подобных больных.