Принципы рациональной витаминотерапии в профилактической и клинической медицине

Наиболее быстрым, физиологически обоснованным и приемлемым путем решения проблем, связанных с явным и скрытым нарушением статуса витаминов, является путь создания витаминных и витаминно-минеральных комплексов, направленных на удовлетворение потребностей в этих микронутриентах любых категорий здоровых и больных людей. Однако после выявления свойств первых витаминов и их успешного применения в клинике в начале прошлого века дальнейшее изучение биологических свойств микронутриентов, в частности витаминов, надолго было приостановлено. Это было в значительной мере связано с успехами фармакологии и фармакотерапии, когда были получены настолько высокоэффективные лекарственные средства, что многие ученые-медики стали отказываться от прежних средств.

Однако такого рода взгляды оказались ошибочными. Первые признаки возобновления интереса к лечебно-профилактическому действию витаминов можно отнести к концу 70-х гг. прошлого века, когда были опубликованы результаты первых больших эпидемиологических исследований, которые выявили важнейшую роль отдельных компонентов пищи в профилактике большинства острых и хронических заболеваний.

В соответствии с данными уровнями биологической активности микронутриентов использование витаминных препаратов и витаминно-минеральных комплексов в повседневном питании больных и здоровых людей позволяет:

1) достаточно легко и быстро восполнить дефицит витаминов и микроэлементов;

2) в определенной степени направленно изменять метаболизм отдельных веществ, в частности, усилить и ускорить связывание и выведение чужеродных и токсических веществ из организма;

3) за счет усиления элементов ферментной защиты клетки повысить неспецифическую резистентность организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды у населения;

4) получить механизм немедикаментозного, безопасного пути регулирования и поддержки функции отдельных органов и систем организма человека, обеспечивая тем самым повышение уровня здоровья, снижение заболеваемости, продление жизни, улучшение ее качества;

5) в максимально возможной степени индивидуализировать питание конкретного здорового человека в зависимости от потребностей, существенно отличающихся по полу, возрасту, интенсивности физической нагрузки, генетически обусловленными особенностями биохимической конституции отдельного индивидуума, его биоритмами, физиологическим состоянием (беременность, лактация, эмоциональный стресс и т.п.), а также условиями зоны обитания;

6) в максимально возможной степени удовлетворить измененные физиологические потребности в пищевых веществах больного человека, а также по принципу метаболического шунтирования обойти поврежденное патологией звено метаболического конвейера.

Для витаминов взаимодействие с другими микронутриентами в большинстве случаев характеризуется синергизмом и способствует максимальной эффективности, при этом эффект достигается медленно, но имеет большую продолжительность. При этом лечебный эффект реализуется через физиологические механизмы. В то же время для фармакологических препаратов взаимодействие с другими фармакологическими препаратами часто характеризуется антагонизмом или усугублением токсических реакций, при этом достигается быстрый, но кратковременный эффект. Лечебный эффект в большинстве случаев реализуется с помощью нефизиологических и эволюционно нехарактерных механизмов.

Массовые обследования и опросы населения, проводимые Институтом питания, свидетельствуют, что количество людей, дополнительно обогащающих свой рацион витаминами, в нашей стране не превышает 1—5%. В 1987 г. реализация населению витаминных препаратов через аптечную сеть, детские и лечебные учреждения составила в РФ в среднем всего 15 таблеток на одного человека. По данным некоторых исследований, витамины принимают 30 млн жителей России (20% населения), однако число потребителей витаминов не увеличивается уже несколько лет. Причем только треть из них используют для профилактики полноценные комплексы витаминов и минералов, остальные продолжают принимать либо монопрепараты, либо дешевые комплексы минимального состава, причем прием витаминов ограничивается лишь холодным временем года. Основная причина использования устаревших препаратов — экономическая, но многое зависит и от низкой осведомленности как врачей, так и пациентов. Обстановка меняется исключительно медленно. Число потребителей полноценных комплексов витаминов и минералов растет приблизительно на 1 млн в год. При сохранении данных тенденций лишь через 20 лет устаревшие препараты будут вытеснены с рынка.

Одна из причин такого отставания наряду с переживаемыми социально-экономическими трудностями — неосведомленность населения, подавляющей части медицинских работников и аппарата управления о реальной распространенности и опасных последствиях поливитаминных дефицитов для здоровья и благополучия нации. Другая — широкое распространение некорректных представлений, предрассудков и предубеждений, также мешающих эффективному массовому использованию витаминов в профилактических целях. Одним из таких предрассудков является мнение, что «синтетические» витамины не соответствуют «живым», природным, менее эффективны, хуже усваиваются и могут включать нежелательные примеси.

К натуральным относятся витамины, полученные исключительно из натуральных пищевых источников. Преимущество натуральных комплексов состоит в том, что они содержат ферменты, катализаторы или минералы, способствующие более эффективному усвоению основного витамина организмом, оказывая аддитивное или синергическое действие. Однако выделение витаминов из природных продуктов сопряжено с большими трудностями и является исключительно дорогостоящим. Даже когда витамины экстрагируют из природных продуктов, сам процесс экстракции включает такое обилие процедур и химических веществ, что конечный продукт натуральным можно назвать с большой натяжкой.

Если витамины произведены химическим путем, их относят к «синтетическим». Следует заметить, что люди с повышенной чувствительностью к химикатам могут не принимать их как натуральные. В то же время синтетические витамины имеют и свои преимущества. Имеется авторитетное мнение, что искусственные витамины эффективней натуральных благодаря более глубокой очистке или выбору более активной формы. Современная технология их производства и постоянный контроль как фирмы-производителя, так и санитарно-эпидемиологического надзора гарантируют их химическую чистоту (содержание основного вещества достигает 99% и более). Более того, активные субстанции (чистые витамины, соли металлов) для производства мультивитаминов закупаются у одних и тех же крупнейших поставщиков (транснациональных химических концернов). Авторитет производителей субстанций очень велик, и сомневаться в качестве компонентов мультивитаминов не следует.

Продаже любого витаминного препарата предшествуют длительная кропотливая проверка идентичности натуральному по структуре и эффектам, его активности на многочисленных экспериментальных моделях тех или иных заболеваний, в том числе соответствующих авитаминозов, и не менее чем двухлетние клинические исследования на людях. Многие витамины, выпускаемые промышленностью, выделяются из природных источников или получаются из природного сырья. Утилизируемость «синтетических» витаминных препаратов не ниже, а выше «натуральных» витаминов, поскольку последние нередко находятся в продуктах в связанной форме.

В то же время многие врачи и пациенты отдают предпочтение витаминно-минеральным комплексам, содержащим максимальное количество компонентов. В настоящее время в продаже имеется большое количество мультивитаминов — препаратов, содержащих практически полный набор важнейших микронутриентов. Стремление принять одновременно всю необходимую организму суточную дозу всех витаминов и минералов может привести к тому, что это существенно затруднит достижение конечной цели — профилактики и/или лечения определенных симптомов. Во многом это объясняется взаимодействием компонентов, что приводит к частичной или полной потере активности. Относительно витаминов имеют место все известные виды лекарственного взаимодействия: фармацевтическое взаимодействие — до введения в организм внутри самой лекарственной формы; фармакокинетическое — на различных стадиях фармакокинетики; фармакодинамическое — на этапе взаимодействия с рецепторами. Соответственно, композиция препарата должна учитывать взаимодействия компонентов в процессе производства и хранения, при усвоении в пищеварительном тракте, при реализации ими биохимической роли в организме. При назначении витаминов в комбинации с минералами необходимо учитывать: взаимодействие витаминов и минералов во время всасывания, взаимодействие витаминов и минералов в период проявления их фармакологической активности, количество минералов, поступающих с пищей. Многие микроэлементы проявляют как синергизм, так и антагонизм по отношению к витаминам.

В твердых лекарственных формах легче избежать взаимодействия, используя некоторые витамины (например цианкобаламин), заключенные в желатин, вместо чистой субстанции. Уменьшение содержания воды также способствует снижению вероятности химического взаимодействия.

Молекулы каждого витамина или минерала, заключенные в отдельные микрокапсулы, делают невозможным какое-либо химическое взаимодействие между ними в процессе изготовления и хранения таблеток. Другая возможность — использование многослойных или ламинированных таблеток, а также заключение отдельных витаминов в покрытия или капсульную оболочку. Для повышения стабильности лекарственной формы идут на изготовление отдельных гранул витаминов и микроэлементов, а затем на объединение их в обычную, двухслойную, ламинированную таблетку. Наиболее стабильными мультивитаминными формами, по-видимому, являются мягкие желатиновые капсулы и таблетки, покрытые сахарной оболочкой.

Накопленные данные по взаимодействию витаминов привели к созданию качественно новых витаминно-минеральных комплексов, в которых суточная доза принимаемых витаминов и элементов разделена на несколько таблеток, в каждой из которых состав укомплектован на основе сведений о положительном и отрицательном взаимодействии между компонентами в процессе их производства, хранения, усвоения в организме.

Разделение комплекса на несколько приемов позволяет также максимально учесть хронофармакологические аспекты биологической доступности витаминно-минеральных препаратов. Последовательный прием таблеток с интервалом 4—6 часов, чтобы к моменту попадания антагониста в желудочно-кишечный тракт первая доза уже усвоилась. При раздельном приеме (в составе разных таблеток) максимумы концентраций в крови антагонистических микронутриетов достигаются в разное время, что обеспечивает снижение вероятности развития отрицательных реакций. Такой принцип составления и использования витаминно-минеральных комплексов обеспечивает повышение их эффективности.

Препараты, объединяющие в одной таблетке все витамины и минералы, более просты в производстве и применении. За удобство приходится платить потерей части биологической активности. Потери активности для некоторых витаминов могут достигать 30—50%. Не менее важно и то, что потери неодинаковы и непредсказуемы, т.е. такие препараты нельзя считать сбалансированными.

Витаминные препараты и витаминно-минеральные комплексы следует принимать сразу после еды, т.к. выделение желудочного сока, желчи, панкреатических и кишечных ферментов облегчает растворение и усвоение препаратов. Если витаминно-минеральный комплекс принимается один раз в день, лучше всего это делать после самой сытной еды в первую половину дня для обеспечения максимального результата. Реального клинического эффекта можно достичь только при регулярном приеме препаратов.

Большинство микронутриентов не имеют побочных или токсических реакций. Для многих их них в моделях на животных не удалось установить токсическую дозу. Данный эффект можно объяснить двумя моментами:

1. Микронутриенты всегда присутствовали в пище человека и поэтому имеют четко определенные и эволюционно устоявшиеся физиологические механизмы усвоения, метаболизма и биологического действия.

2. В процессе эволюционного отбора в рационе питания человека остались лишь самые эффективные и наиболее безопасные микронутриенты.

По существующему положению содержание витаминов в витаминных препаратах и обогащенных ими продуктах питания должно указываться на этикетке в виде абсолютных значений или в процентах суточной потребности человека. В достойных внимания витаминно-минеральных комплексах содержание каждого из витаминов в одной таблетке, капсуле, стакане напитка должно быть не менее 20—30% суточной потребности в нем человека, а лучше всего находиться в пределах 50—100% этой потребности. Набор витаминов должен быть по возможности полным, обязательно содержать аскорбиновую, фолиевую кислоты, витамины B1, В2, В6, В12, А и Е. Для детей, беременных женщин и пожилых людей необходимо присутствие в комплексе витамина D. Из минеральных веществ в комплексных витаминно-минеральных препаратах для детей и женщин желательно присутствие железа и кальция в количествах, также соизмеримых с потребностью организма. Врачи и пациенты должны усвоить следующее правило: если этикетка содержит только перечисление витаминов и минеральных веществ, а их абсолютное или процентное количество не указано, есть все основания считать, что оно ничтожно и производителем не гарантируется.

Часть врачей и пациентов высказывают опасения: не может ли регулярное употребление поливитаминных препаратов привести к развитию гипервитаминоза. Следует подчеркнуть, что отнюдь не всякий избыток и далеко не каждого витамина способен вызвать гипервитаминоз. Известны лишь два витамина: D и А, длительный прием которых в количествах, превышающих потребность в десятки тысяч раз, может вызвать гипервитаминоз. Что касается остальных витаминов, неспособных в чрезмерных количествах накапливаться в организме, то в дозах, превосходящих суточную норму в сотни и тысячи раз, они могут вызвать неспецифические побочные эффекты в виде тошноты, желудочно-кишечных расстройств, крапивницы и других симптомов, которые проходят при отмене препаратов. Однако это относится к действию крайне высоких доз витаминов, редко используемых даже в лечебной практике. В количествах, в которых витамины присутствуют в поливитаминных препаратах профилактического назначения или обогащенных витаминами продуктах питания, они лишь восполняют недостаточное поступление витаминов с обычным рационом и оптимизируют витаминный статус организма, не создавая какого-либо избытка и тем более ущерба здоровью. Так, в принятых в 2004 г. новых методических рекомендациях «Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ» кроме адекватных уровней потребления витаминов и минералов устанавливаются верхние допустимые уровни потребления, причем верхние допустимые уровни в несколько раз превышают адекватные уровни потребления.

Иногда возникает вопрос об «аллергенности» витаминов. Часто высказывается опасение, что прием поливитаминных препаратов и употребление обогащенных витаминами продуктов питания может вызвать аллергические состояния, особенно у детей, привести к «аллергизации» населения. Витамины же, как вещества с небольшим размером молекул, при введении их в организм нормальным, физиологическим путем и в количествах, соответствующих потребностям человека, не могут вызвать образование антител и, следовательно, аллергические реакции. Витамины — не чужеродные организму вещества, они обязательные и незаменимые компоненты нашей пищи. Аллергические реакции могут возникать скорее на другие компоненты оболочки или таблетки, а также при назначении витаминов внутримышечно или внутривенно в больших так называемых лекарственных или мегадозах, превышающих рекомендуемое потребление в десятки—сотни раз. В то же время, когда витамины назначают внутримышечно или внутривенно, к тому же в дозах, превышающих истинную потребность в десятки и сотни раз, они, попадая в кровоток в нефизиологически больших количествах, абсорбируются на крупных белках крови и формируют таким образом «непривычные» для организма структуры, на которые действительно могут вырабатываться антитела и появляются аллергические реакции. При естественном поступлении витаминов в организм, т.е. с едой, в дозах, близких к физиологическим, витамины практически никогда не вызывают побочных реакций. Другой возможный путь возникновения аллергии на витамины — их перекрестные реакции с антителами, вырабатываемыми в ответ на введение высоких доз антибиотиков или других лекарств, имеющих сходные с теми или иными витаминами участки молекулярной структуры. Анализ исследований, проводимый лабораторией витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН, зарубежной литературы в течение последних 30 лет не выявил каких-либо указаний на неблагоприятные эффекты этих мероприятий, связанные с ними случаи аллергии, а тем более «аллергизации» населения. Отсутствуют такие данные и в отечественной научной литературе.

Еще одной причиной настороженного отношения к регулярному применению витаминов является некорректное представление о них как о стимуляторах или регуляторах обмена веществ. В действительности сами витамины никакой каталитической активностью не обладают, точно так же как не обладают ею образующиеся из них в организме коферменты и простетические группы. Поступление в организм того или иного витамина может стимулировать активность соответствующей ферментной системы только в том случае, если она снижена из-за недостатка данного витамина. Если организм в полной мере обеспечен витаминами, то их избыточное поступление не может оказать какого-либо стимулирующего действия на уже насыщенные ими ферменты, тем более что, не будучи связанными с соответствующими белками, излишние витамины быстро выводятся из организма.

Из перечисленных выше обстоятельств следует, что основным, а в большинстве случаев и единственно оправданным показанием для применения витаминов в профилактической и клинической медицине является реальное, доказанное наличие первичного или вторичного дефицита одного витамина или полигиповитаминоза. На первый взгляд, данный вывод существенно ограничивает клиническое и профилактическое использование витаминов. В действительности, ставя применение витаминов на объективную научную основу, такой подход существенно расширяет область и эффективность их использования. Данные эпидемиологических исследований, как в России, так и в других экономически развитых и развивающихся странах, свидетельствуют о значительной частоте, глубине и опасности первичных и вторичных полигиповитаминозов, которые в значительной степени превосходят представления, имеющиеся по данному вопросу у большей части населения и медицинских работников. Именно комплекс витаминов необходим человеку для реализации большинства жизненно важных функций организма, в том числе и для нормального функционирования иммунной системы. Физиологический баланс витаминов обеспечивается поступлением всех необходимых организму витаминов в соответствии с суточной потребностью, что обеспечивает гармоничный каскад биохимических реакций, контролируемых витаминами. Из-за взаимодействия нескольких витаминов и микроэлементов в одной цепочке в 70—80-х гг. витаминологи перешли от терапии моновитаминами к применению сначала поливитаминов, а затем — витаминно-минеральных комплексов.

Соответственно, научными основами оправданного применения витаминов являются:

I. Профилактические цели

1.1. Профилактика первичных гипо- и авитаминозов, обусловленных:

— недостаточным поступлением витаминов с пищей;

— усиленным расходованием и повышенной потребностью в витаминах при стрессах, физических нагрузках и перенапряжениях, воздействии экологически вредных факторов, курении, злоупотреблении алкоголем.

1.2. Повышение защитных сил организма: снижение риска простудных, сердечно-сосудистых, онкологических и других заболеваний.

II. Лечебные цели

2.1. Лечение первичных авитаминозов.

2.2. Профилактика и (или) лечение вторичных нарушений обмена и функции витаминов, обусловленных:

— патологическими процессами;

— хирургическими вмешательствами;

— лекарственной и физиотерапией;

— диетическими ограничениями.

2.3. Коррекция врожденных, генетически обусловленных нарушений обмена и функции витаминов.

2.4. Использование нефизиологически высоких доз витаминов и терапии различных заболеваний.

Соответственно, успешная профилактика и лечение гипо- и авитаминозов может явиться серьезным инструментом профилактики отрицательного действия на организм человека факторов окружающей среды, стресса, снижения риска развития онкологических, сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, обменных и других видов наиболее распространенных заболеваний человека.

Соответственно, в большинстве случаев витаминотерапию в профилактической и клинической медицине необходимо проводить с использованием эволюционно обоснованных, метаболически и физиологически сбалансированных комплексов, назначаемых на достаточно длительный срок. Именно комплекс витаминов, близкий по своему составу к набору витаминов, поступающих в организм при полноценном сбалансированном питании, необходим человеку для реализации большинства жизненно важных функций организма.