Принципы рационального обезболивания в неврологии

В основе восприятия боли лежит физиологический процесс, защищающий индивидуума от повреждения и облегчающий восстановление поврежденной ткани. Механизм ноцицепции обеспечивается “работой” многих структур нервной системы от периферических болевых рецепторов до когнитивного осознания боли в высших отделах мозга. Повреждение или дисфункция любого отдела ноцицептивной системы может приводить к пролонгированию боли, которая полностью утрачивает свои полезные функции и уже самостоятельно начинает наносить огромный урон организму.

Терапия болевого синдрома в первую очередь требует устранения повреждающего фактора или его последствий (этиологическая терапия). Однако проведение этиологической терапии при отдельных болевых синдромах не всегда возможно. Купирование боли (симптоматическая терапия) — не менее важная задача, а иногда единственный способ помочь больному. Выбор стратегии обезболивания базируется на знании патогенетических механизмов формирования конкретного болевого синдрома.

По патогенетическим механизмам формирования болевые синдромы подразделяются на ноцицептивные и нейропатические. Ключевым фактором этого разделения является вовлеченность в патологический процесс периферических болевых рецепторов.

С ноцицептивной болью человек сталкивается на протяжении всей своей жизни. Эта категория боли возникает при воздействии повреждающего фактора на любую ткань в организме, что влечет за собой возбуждение периферических болевых рецепторов, которые в свою очередь передают сигнал в центральную нервную систему (ЦНС), где, собственно, и рождается чувство боли. При кратковременном повреждающем стимуле возникает транзиторная боль. При относительно длительном воздействии повреждающего фактора (компрессия, растяжение ткани, ишемия, метаболические и дегенеративные изменения и др.) в фокусе повреждения происходит синтез “медиаторов воспаления, альгогенов”. Альгогены активируют “спящие” болевые рецепторы (периферическая сенситизация), развивается первичная гипералгезия, характеризующаяся снижением порога болевой чувствительности в зоне повреждения ткани. В условиях гипералгезии незначительные механические и термические стимулы начинают восприниматься как болевые. Поток болевой информации с периферии возбуждает чувствительные нейроны спинного мозга. Избыточная болевая импульсация благодаря индукции возбуждающих аминокислот приводит к прогрессивному увеличению возбудимости ноцицептивных нейронов. Сенситизация ноцицептивных нейронов (центральная сенситизация) вызывает вторичную гипералгезию, площадь которой может быть шире зоны повреждения. Центральная сенситизация рассматривается большинством исследователей как один из возможных механизмов поддержания и персистирования боли. Примерами наиболее часто встречающейся ноцицептивной боли являются послеоперационная боль, боль при воспалительных заболеваниях суставов, боли в спине, боль, ассоциированная со спортивной травмой. В большинстве случаев болевой раздражитель очевиден, боль хорошо локализована и легко описывается больным. Основным принципом лечения ноцицептивной боли является ограничение поступления ноцицептивной импульсации (подавление активности болевых рецепторов) из зоны повреждения в ЦНС.

По своему физиологическому назначению ноцицептивная боль — предупреждающий сигнал о возникновении в организме нарушений (повреждений), который открывает путь к распознаванию и лечению многих заболеваний. Следовательно, ноцицептивная боль выполняет важнейшую защитную функцию в организме. Но если боль сохраняется после окончания действия повреждающего фактора и периода заживления, она утрачивает свое сигнальное значение. Хроническая боль практически не несет позитивной направленности, превращаясь из сигнального симптома в самостоятельное заболевание. Меняется также клиническая картина: боль не контролируется анальгетиками, появляются депрессивные симптомы, снижается работоспособность индивидуума, нарушается сон, чрезвычайно снижается качество жизни.

Напротив, в формировании нейропатической боли периферические болевые рецепторы не принимают участия. В случае нейропатической боли первичный сигнал продуцируется различными структурами поврежденной нервной системы. Таким образом, ноцицептивная боль формируется благодаря активации периферических болевых рецепторов и передачи сигнала через неповрежденные структуры нервной системы, а нейропатическая — за счет генерации первичного сигнала поврежденной нервной системой, при этом периферические болевые рецепторы “молчат” (инактивны). В результате ноцицептивные и нейропатические болевые синдромы различаются по клинической картине и откликаются на различные методы обезболивания. Нейропатическую боль в зависимости от уровня повреждения нервной системы подразделяют на периферическую и центральную (деафферентационную). К периферической нейропатической боли относят: болевую форму диабетической полинейропатии, постгерпетическую невралгию, фантомные боли, комплексный региональный болевой синдром, тригеминальную невралгию и другие состояния, при которых повреждаются сенсорные волокна периферических нервов. Деафферентационные синдромы, приводящие к нейропатической боли, включают рассеянный склероз, спинальную травму, сирингомиелию, центральную постинсультную боль, болезнь Паркинсона.

В отличие от сигнального эффекта ноцицептивной боли нейропатическая боль представляет собой отсроченный, пролонгированный ответ на повреждение сенсорной системы. В поддержании этого типа боли принимают участие различные сложные патологические процессы, приводящие к реорганизации ноцицептивной системы, из которых наиболее изучены факторы, связанные с периферической нейропатической болью. У поврежденного нервного волокна могут измениться свойства мембраны, в частности, доказано, что увеличивается концентрация натриевых каналов мембраны, благодаря чему аксон начинает продуцировать спонтанные разряды. Эти эктопические разряды “бомбардируют” расположенные рядом нервные волокна, в результате чего нарастает болевая импульсация (периферическая сенситизация). Массивная импульсация приводит к выбросу значительного количества возбуждающих нейротрансмиттеров (глютамат), в этих условиях повышается восприимчивость спинальных нейронов (центральная сенситизация) к афферентным (болевым) сигналам. Образование новых патологических синаптических связей (спрутинг-феномен) афферентных аксональных терминалей в заднем роге спинного мозга приводит к ошибочному восприятию неболевой информации как болевой (клинический феномен аллодинии) — еще один из возможных патологических механизмов. Этот процесс объясняет тот факт, что степень восприятия боли оказывается значительно интенсивнее и распространеннее, чем можно было бы ожидать, исходя из фокуса повреждения.

Независимо от первичной этиологии клиническая картина нейропатической боли имеет некоторые общие черты, отличающие ее от других типов болей. Прежде всего, характер нейропатической боли (жгучая, стреляющая, обдирающая) отличает ее от острой ноцицептивной боли. Нейропатическая боль обычно сочетается с другими сенсорными ощущениями (аллодиния, дизестезия, гипералгезия, гиперпатия, гипостезия, парестезия).

Конечно, не существует абсолютной грани между этими типами боли. В клинической практике часто встречаются смешанные болевые синдромы, которые имеют и ноцицептивную, и нейропатическую составляющую. Например, онкологические процессы, которые приводят к повреждению различных тканей организма (активация периферических рецепторов) и повреждению структур нервной системы. Некоторые типы боли в спине также могут включать нейропатический компонент.

Ощущение боли на один и тот же повреждающий стимул, как известно, подвержено чрезвычайной модификации у различных индивидуумов в основном за счет работы эндогенных систем, подавляющих боль. Антиноцицептивные системы представлены различными медиаторными трансмиссиями, ведущую роль среди которых играют эндогенные опиоиды, такие как ?-эндорфин и динорфин, норадреналин, серотонин. Активация нисходящих (спинальных) ингибиторных систем значительно модифицирует высвобождение глютамата из первичных афферентов или интернейронов, в результате поток ноцицептивной информации в центральные структуры также значительно подавляется. Как следствие, сильное болевое ощущение драматичным образом редуцируется. Напротив, дисфункция этих систем может привести к интерпретации организмом обычных стимулов как дискомфорт или даже болезненные ощущения.

Патофизиологическая классификация боли

• Ноцицептивная боль:

– транзиторная боль в ответ на повреждающий стимул,

– спонтанная боль и гиперсенситивность к боли в ответ на повреждение ткани и воспаление

• Нейропатическая боль — спонтанная боль и гиперсенситивность к боли, ассоциированная с повреждением нервной системы

• Функциональная боль — гиперсенситивность к боли в результате нарушений центральных процессов анализа нормальных афферентных стимулов

Персистирование боли независимо от ее первичного источника частично может обеспечиваться нарушением ингибиции болевого стимула. В то же время патогенез таких хронических болевых состояний, как хронические головные боли напряжения, фибромиалгия, в настоящее время связывают исключительно с недостаточной активностью нисходящих антиноцицептивных систем, в результате чего происходит снижение болевого порога, в том числе болевого порога мышц и фасций.

Работа нисходящих антиноцицептивных систем может частично изменяться под влиянием различных патологических состояний. Например, клиницистам хорошо известна

связь между депрессией и хронической болью, с нарастанием симптомов депрессии в популяции увеличивается представленность хронических болевых синдромов. С биологических позиций сосуществование боли и эмоциональных нарушений объясняется недостаточностью серотонинергической и норадренергической трансмиссии, что приводит к нарушению настроения, с одной стороны, и ослаблению ингибирования сенсорных сигналов в нисходящих спинальных трактах — с другой. В основе депрессивных состояний лежит функциональный дефицит моноаминов (норадреналина и серотонина). Оба нейромедиатора — серотонин и норадреналин — играют значительную роль как в модуляции настроения, так и в ощущении боли. Считается, что серотонинергические и норадренергические проекции спинного мозга модулируют болевые ощущения, являясь важной составляющей антиноцицептивной системы. Нисходящая серотониновая система имеет тоническую ингибиторную функцию с дневной флуктуацией по интенсивности. Женщины обладают более интенсивным метаболизмом серотонина, чем мужчины, и, может быть, поэтому они более уязвимы в отношении дефицитарности серотонинергических систем. Нарушения баланса серотонинергической и норадренергической медиации в головном мозгу могут быть ассоциированы с депрессией. Возможно, нарушения этого баланса в головном и спинном мозгу могут привести к интерпретации организмом обычных стимулов (физиологических “шумов”), которые подавляются в норме, как дискомфорт или даже боль. Ослабление ингибирующей функции антиноцицептивных систем приводит к снижению порога болевой чувствительности. Действительно, нейрофизиологические исследования показывают, что пациенты с депрессией имеют более низкий порог болевой чувствительности. По-видимому, поломка механизма ингибиции боли особенно отражается на женском организме, поскольку порог болевой чувствительности у здоровых женщин ниже, чем у мужчин. Это объясняет, почему неопределенные боли так часто беспокоят пациенток с депрессией.

Боль, связанную с расстройством настроения, манифестирующую за счет усиления ноцицепции в результате нарушения ингибиции и активации кодировки процессов болевой памяти, часто обозначают термином “функциональная боль”. Однако термин “функциональная” не означает, что в основе этой категории боли лежат неорганические причины. Для данной боли характерна “поломка” на биохимическом (нейромедиаторном) уровне, обеспечивающем работу антиноцицептивных систем. Но когда боль и эмоциональные нарушения сосуществуют, ошибочно воздействовать только на боль и игнорировать эмоциональный статус пациента.

Препараты выбора для купирования ноцицептивной и нейропатической боли

Ноцицептивная боль

ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА

• Нестероидные противовоспалительные препараты

– Неселективные ингибиторы ЦОГ-1

и ЦОГ-2

– Преимущественно селективные

ингибиторы ЦОГ-2

– Селективные ингибиторы ЦОГ-2.

• Простые и комбинированные анальгетики

Дополнительные средства

• Миорелаксанты

Альтернативные средства

• Опиоидная аналгезия.

Нейропатическая боль

ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА

• Антидепрессанты

– Трициклические антидепрессанты

– Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.

• Антиконвульсанты

Дополнительные средства

• Опиоидная аналгезия

• Местные анестетики

• Антиаритмические препараты.

Лечение боли. Лечение ноцицептивной боли легкой и средней интенсивности традиционно базируется на использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и неопиоидного анальгетика. Основная точка приложения НПВП — периферические болевые рецепторы. НПВП блокируют циклооксигеназу (ЦОГ) — ключевой фермент синтеза простогландинов. Конечно, при выборе НПВП имеют значение сила и скорость развития анальгетического эффекта. Анальгетическая эффективность НПВП имеет выраженный дозозависимый характер, но при сравнении равнозначных дозировок эффективность различных НПВП существенно не различается. Скорость развития анальгетического эффекта зависит от способа введения препарата (инъекционные формы демонстрируют наиболее быстрое развития эффекта) и скорости адсорбции. Согласно современным стандартам рекомендуется применять НПВП в минимальных дозах и кратковременными курсами. Данная рекомендация базируется на неблагоприятном спектре побочных эффектов. Наибольшее значение имеют гастроинтестинальные симптомы, которые потенциально могут привести к фатальной пептической язве и кровотечению. Новое поколение НПВП — селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) — вызывает значительно меньше гастроинтестинальных симптомов и жалоб. Более того, в отличие от традиционных НПВП частота гастроинтестинальных побочных эффектов селективных ингибиторов ЦОГ-2 не зависит от дозы препарата. Следует отметить, что традиционные НПВП и селективные ингибиторы ЦОГ-2 потенциально могут усугубить кардиоваскулярный риск у лиц, страдающих сердечно-сосудистой патологией, при длительном использовании. Следовательно, спектр побочных эффектов НПВП лимитирует использование высоких доз и длительных курсов терапии. Эти предостережения заставляют клиницистов искать более безопасные альтернативы НПВП для коротких интенсивных и/или пролонгированных курсов у многих пациентов. Усилить анальгетический эффект НПВП и сократить курс лечения может комбинация НПВП и миорелаксантов, особенно в отношении боли мышечно-скелетного происхождения. Интенсивная ноцицептивная боль может оказаться устойчивой к воздействию НПВП, в таких случаях необходимо рассмотреть возможность применения легких синтетических опиоидов. Среди возможных альтернативных стратегий комбинация легкий опиоид плюс неопиоидный анальгетик, обеспечивающая анальгетическую эффективность при меньших индивидуальных дозировках, может показать оптимальное соотношение риска/пользы при пролонгированном купировании болевой симптоматики или у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском.

Обезболивание в случае нейропатической боли — крайне сложная и не всегда успешная задача. Многие классы препаратов теоретически могут оказаться полезными. Для лечения нейропатической боли используют антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты (ТЦА), антидепрессанты двойного действия, анестетики, антиаритмические препараты, наркотические анальгетики. Предпочтение отдается комбинации антидепрессантов и антиконвульсантов. Антидепрессанты не только нивелируют сопутствующую депрессию, но и обладают собственно анальгетическим эффектом, активируя антиноцицептивные системы. Патогенетически наиболее оправданно использовать для лечения болевых симптомов антидепрессанты, воздействующие на обе нейромедиаторные системы (серотонинергическую и норадренергическую). Действительно, ТЦА, блокирующие обратный захват серотонина и норадреналина, обладают некоторыми потенциальными возможностями по сравнению с селективными антидепрессантами. ТЦА успешнее воздействуют на болевые симптомы и приводят к более полноценной ремиссии депрессии. Новый класс антидепрессантов — антидепрессанты двойного действия, блокирующие обратный захват серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), обладают высокой эффективностью и более благоприятным спектром побочных эффектов по сравнению с ТЦА. Большинство антиконвульсантов эффективны в купировании нейропатической боли, реализуя свой эффект в основном на уровне ноцицептивных систем. В случае недостаточной эффективности антиконвульсантов и/или антидепрессантов пациентам рекомендуется применять опиоидную аналгезию.

Основа эффективного лечения хронической боли — воздействие на психопатологические симптомы коморбидной боли. Это воздействие должно быть мультифакториальным. В первую очередь оно включает рациональные психотерапевтические аспекты: объяснение пациенту, какие биологические процессы лежат в основе боли при отсутствии очевидного повреждения ткани и почему могут облегчить боль психотропные препараты. При отсутствии информационной поддержки пациент воспринимает назначение психотропных препаратов как непонимание врачом сути его заболевания. Полезно комбинировать фармакотерапию с нелекарственными методами воздействия на различные компоненты боли.

С увеличением распространенности хронических болевых синдромов в популяции растет потребность в высокоэффективных и безопасных болеутоляющих препаратах. Успешное долгосрочное ведение пациентов с болью требует таких анальгетических режимов, которые могут лечить боль различного происхождения и типа. Спектр переносимости также имеет ключевое значение, когда планируется хроническая терапия. Использование мультимодальных (сбалансированных) путей обезболивания — важнейшая составляющая успешности лечения хронической боли.

Комбинированная терапия наиболее показана при болевых синдромах сложного генеза, возникающих под воздействием нескольких причин. Применяют одновременно или последовательно фармакологические, нефармакологические и поведенческие методики. Фармакологический алгоритм лечения хронической боли включает антидепрессанты, а в случае нейропатического компонента могут быть использованы антиконвульсанты и другие препараты. Эффект антидепрессантов на хроническую боль имеет две составляющие: непрямую — через регресс депрессии и прямую — через влияния на ингибирующие боль системы (серотонин- и норадренергические нисходящие спинальные системы). По мнению некоторых авторов, хроническая боль сама по себе является показанием для назначения антидепрессантов, независимо от наличия депрессии. Амитриптилин рассматривается большинством экспертов как препарат первой очереди выбора для лечения хронической боли, обычно препарат используется в дозировке 75—100 мг. Однако использование ТЦА существенно лимитируют их побочные эффекты. Новый класс антидепрессантов — антидепрессанты двойного действия, блокирующие обратный захват серотонина и норадреналина, обладают высокой эффективностью и более благоприятным спектром побочных эффектов по сравнению с ТЦА. Именно с этим классом препаратов связывают основной успех антидепрессантов в лечении хронической боли.

Долговременное использование опиоидов для лечения хронической неонкологической боли становится все более привычным. На ранних этапах лечения приоритет отдается “слабым” синтетическим опиоидам. Рациональная комбинация анальгетических агентов с различным механизмом действия может усилить эффективность и/или переносимость терапии по сравнению с эквивалентными дозировками каждого препарата, обладающего анальгетическими свойствами.

О.В. ВОРОБЬЕВА, профессор ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей