Применение бета-блокаторов при хронической сердечной недостаточности

На протяжении долгого промежутка времени перспективность применения бета-адреноблокаторов (БАБ) в лечении больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ставилась под сомнение в связи с наличием отрицательного инотропного эффекта. Однако с 1997 г. был достигнут консенсус в вопросах использования этой группы лекарств, основой чего явилась целая серия исследований, выполненных на основании прин­ципов доказательной медицины (COMET, BEST, CIBIS, MERITHF, COPERNICUS, SENIORS), и продемонстрированная двуфазность их действия. В настоящее время они обозначены как основной препарат для этой категории больных в Европейских (2005) и Национальных (2007) рекомендациях. Фактически, по меткому выражению Г.И. Сторожакова и А.В. Мелихова (2008), «назначение БАБ — это финальный штрих в создании индивидуальной для каждого пациента программы лечения сердечной недостаточности».

Теоретическими предпосылками для применения БАБ при ХСН послужили неблагоприятные изменения, возникающие при активации симпатоадреналовой системы:

1. Гемодинамические — уменьшение фракции выброса, вазоконстрикция и уменьшение перфузии жизненно важных органов (сердце, почки и др.).
2. Метаболические — повышение частоты сердечных сокращений увеличивает по­требность миокарда в кислороде, а констрикция коронарных сосудов уменьшает доставку кислорода.
3. Морфологические — развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, дилатация полостей сердца.
4. Проаритмические — вследствие высокой концентрации катехоламинов в крови, гипокалиемии, увеличения полостей сердца.
5. Повышение риска внезапной смерти — за счет предрасположенности к аритмиям (в особенности желудочковым).

Установлено, что степень активации симпатоадреналовой системы (в частности, определяемая по уровню норадреналина) тесно коррелирует с тяжестью ХСН. В соответствии с Национальными рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов и Общества специалистов по сердечной недостаточности (2007) к ключевым благоприятным эффектам БАБ при ХСН относят:

1. уменьшение дисфункции и смерти кардиомиоцитов путем некроза и апоптоза;
2. уменьшение числа гибернирующих («спящих») кардиомиоцитов;
3. улучшение показателей гемодинамики при длительном использовании за счет увеличения площади сокращающейся зоны;
4. повышение плотности и афинности бета-рецепторов, которая резко снижена у больных ХСН;
5. уменьшение гипертрофии миокарда;
6. снижение частоты сердечных сокращений;
7. уменьшение степени ишемии миокарда в покое и особенно при физической нагрузке;
8. некоторое снижение частоты желудочковых аритмий;
9. антифибрилляторное действие и уменьшение вероятности внезапной смерти.

Изучение клинической эффективности БАБ осуществлялось в целой серии исследований (табл. 1). Было установлено, что препаратами выбора в ведении больных ХСН являются неселективный препарат карведилол и селективные — бисопролол, метопролола сукцинат и для больных старше 70 лет — небиволол (рис.).

БАБ показаны всем больным со стабильной ХСН любой степени тяжести (обычно II—IV функционального класса (ФК)) и генеза, а также больным, которые имеют снижение фракции выброса левого желудочка. Обязателен долгосрочный прием БАБ в сочетании с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) у больных со сниженной систолической функцией левого желудочка после инфаркта миокарда с целью улучшения выживаемости. Эффективность применения БАБ во многом определяется клиническими предикторами (табл. 2), которые выявляются у больного.

Назначение БАБ для больных ХСН возможно только в стабильном состоянии больного на фоне применения адекватной дозы диуретиков и ингибиторов АПФ или антагонистов АТ1 рецепторов ангиотензина. В первые 10—15 дней приема БАБ возможно развитие отрицательного инотропного действия и вазоконстрикции, потому подбор их дозы целесообразно начинать в условиях стационара для больных с III—IV ФК или в амбулаторных условиях (дневном стационаре) для больных с II—III ФК ХСН. В круглосуточном или дневном стационаре возможен мониторинг клинического состояния, частоты сердечных сокращений, АД, данных электрокардиограммы. Осторожная тактика ведения больных в условиях стационара позволит отследить частоту сердечных сокращений (целевой уровень 55—60 уд./мин), а также лицами, которые имели отмену БАБ и уровень АД (целевой уровень 100/60—135/85 мм рт. ст.) в связи с побочными реакциями или ухудшением симптоматики ХСН.

Дозы препаратов медленно титруют, начиная со стартовых, которые составляют 1/8 от терапевтических (табл. 3). Дозы увеличивают вдвое в условиях стационара каждые 7—10 дней, амбулаторно — каждые 15—30 дней. Медленное титрование дозы позволяет достичь терапевтического уровня, а быстрое зачастую вызывает побочные эффекты (брадикардию, гипотонию и т.д.). В ряде случаев с целью профилактики снижения фракции выброса и обострения ХСН в первое время к лечению присоединяют небольшие дозы сердечных гликозидов, немного увеличивают дозы диуретиков и ингибиторов АПФ. При возникновении на более высокой дозе побочных эффектов БАБ (бронхообструкция, брадикардия или сердечная блокада) их дозу уменьшают (возвращаются к предыдущей дозе) или отменяют. При развитии признаков задержки жидкости первоначально увеличивают дозу ингибиторов АПФ и/или диуретиков, а уж потом, при неэффективности этих мероприятий, присоединяют левосимендан, снижают дозу или отменяют БАБ. После ликвидации побочных эффектов необходимо вновь повторить попытку назначения БАБ, но использовать меньшую дозу и более медленный режим титрования.

БАБ при ХСН абсолютно противопоказаны в следующих ситуациях:

1. Бронхообструктивные заболевания (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких) в тяжелой стадии.
2. Симптомная брадикардия (менее 48  уд./мин.).
3. Симптомная гипотония (систолическое АД менее 85/60—65 мм рт. ст.).
4. Синоатриальная блокада и атриовентрикулярная блокада 2-й и более степеней.
5. Серьезные нарушения периферического кровообращения (тяжелый облитерирующий тромбангиит).

Необходимо помнить, что при хронической обструктивной болезни легких возможно использование высококардио­селективных средств, в частности бисопролола. При сахарном диабете типа  2 целесообразно выбрать среди БАБ карведилол, который повышает чувствительность периферических тканей к инсулину. При этом целесообразно больным с хронической обструктивной болезнью легких осуществлять регулярную пик­флоуметрию с оценкой пиковой скорости выдоха при каждом общении с врачом, а больным сахарным диабетом типа 2 внимательно следить за показателями гликемии и серьезнее относиться к диетическим правилам.

Особенно внимательно при использовании БАБ нужно наблюдать за больными с тяжелой ХСН (III—IV ФК), ХСН неизвестной этиологии, при наличии относительных противопоказаний (брадикардия, гипотония, плохая переносимость даже малых доз БАБ, сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких).

К сожалению, реальная частота назначения БАБ ХСН остается недостаточной, в частности, в наших работах по изучению ХСН у больных с ревматическими пороками сердца выявлено, что назначение БАБ составляет 62% от реальной по­требности, причем в 54% случаев больные получают препараты, которые не показали своей эффективности в отношении больных ХСН (атенолол, метопролола тартрат и т.д.). В этой связи актуальным является перевод больных с неэффективных препаратов на более эффективные (табл. 4).

Таким образом, применение БАБ в ведении больных с ХСН является насущной необходимостью. Значимость этой группы препаратов показана в многоцентровых плацебоконтролируемых исследованиях, реальной клинической практике и имеет теоретическое обоснование.

К сожалению, следует отметить, что необходимость в применении БАБ и реальная частота его назначения сущест­венно разнятся. По данным исследования ЭПОХА-ХСН (2001), частота использования этой группы лекарств составляет 8,2%. В нашем исследовании, выполненном на популяции больных с клапанными пороками сердца, было установлено, что БАБ в 2001 г. применялись в 7,4% случаев, а в 2005 г. их применение возросло до 42,9%. Эти данные внушают оптимизм и позволяют предполагать, что российские врачи будут лучше использовать средства медикаментозной терапии ХСН в своей повседневной практической деятельности.