Паранеопластические ревматические реакции

Один, реже несколько из перечисленных синдромов выявляются примерно у 7-10% больных злокачественными новообразованиями. В этом ряду значительное место занимают паранеопластические ревматические реакции. Паранеопластические ревматические реакции чаще всего предшествуют клиническим проявлениям низкодифференцированных злокачественных новообразований эпителиального происхождения (бронхогенный рак легкого, гипернефрома) и опухолевых поражений иммунной системы (тимомы, лимфомы). Несколько реже паранеопластический ревматический синдром возникает при раке молочной железы, яичников, матки, предстательной железы, желудка, толстой кишки. Описаны случаи таких реакций при злокачественной опухоли пищевода, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, глотки, мочевого пузыря, щитовидной железы, надпочечников, яичек, кожи (меланоме) и др.

Считается, что в основе большинства паранеопластических ревматических проявлений лежат гиперергические иммуновоспалительные реакции реагинового, иммунокомплексного либо аутоиммунного типа на метастазирующие злокачественные клетки или поступающие в кровоток "чужеродные" опухолевые антигены, которые могут перекрестно реагировать с антигенами нормальных тканей. Имеет значение образование в нормальных тканях под влиянием циркулирующих продуктов жизнедеятельности неоплазмы неоантигенов, участвующих в развитии иммунокомплексного воспаления. Полагают, что характер паранеопластических ревматических проявлений определяется как антигенными свойствами опухоли, так и индивидуальными иммунными реакциями больного, в частности генетически детерминированным или приобретенным дисбалансом основных звеньев иммунной системы. Иммунологические сдвиги в организме могут появляться на самых ранних стадиях злокачественной трансформации тканей, когда новообразование ввиду своих незначительных размеров при обследовании еще не определяется. Рассматривается также роль активации латентной вирусной инфекции в развитии ревматических воспалительных реакций у больных злокачественными новообразованиями. Подтверждением взаимосвязи ревматических проявлений со злокачественными опухолевыми заболеваниями являются многочисленные случаи развития рака различной локализации у больных ревматоидным артритом, синдромом Шегрена и другими системными заболеваниями соединительной ткани. Возможно, эти наблюдения подтверждают, с одной стороны, иммунологическую взаимосвязь двух патологических процессов, с другой — свидетельствуют о проонкогенной роли иммуносупрессивной терапии, проводимой таким больным в связи с ревматическим заболеванием. Наряду с этим успехи современной медицины привели к значительному увеличению продолжительности жизни больных ревматическими заболеваниями, и они стали "доживать до ракового возраста" вследствие чего злокачественная опухоль возникает у них как вторая болезнь. Однако наблюдаются случаи, когда симптомы ревматического заболевания, длительно существовавшего до появления признаков злокачественной опухоли, исчезали после радикального ее удаления.

Поражение суставов у онкологических больных могут быть самыми разнообразными — от синдрома фибромиалгии, объединяющего артралгии, миалгии, оссалгии, иногда в сочетании с тендинитом, до клинически развернутой картины артрита. Артралгия при злокачественных новообразованиях может быть как паранеопластической, так и вызванной метастазами в кости. Паранеопластическая артралгия наблюдается при остром лейкозе, лимфомах, нейробластомах.

Суставной синдром при паранеопластических ревматических реакциях может протекать по типу реактивного артрита или ревматоидного артрита с явлениями синовита. В первом случае развивается асимметричный полиартрит, реже моноартрит, с поражением крупных суставов преимущественно нижних конечностей, во втором — симметричный полиартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп. У некоторых больных наблюдаются подкожные ревматоидные узелки, рентгенологические признаки длительно текущего ревматического процесса — эрозивные изменения суставных поверхностей эпифизов. Изредка паранеопластический суставной синдром проявляется поражением позвоночника с симптомами анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева). У ряда больных генерализованная иммуновоспалительная реакция протекает под маской ревматоидного артрита с висцеральными проявлениями по типу синдрома Стилла либо системного заболевания соединительной ткани (дерматомиозита, узелкового полиартериита). Экстраартикулярные паранеопластические ревматические проявления, так же как и артрит, могут возникать уже на ранних стадиях злокачественного роста, они отличаются резистентностью к глюкокортикостероидам и цитостатикам, применяющимся для лечения этих заболеваний, и чаще всего исчезают после радикального удаления опухоли. У отдельных больных ослабление или даже исчезновение системных ревматических реакций происходит по мере прогрессирования неопластического процесса и нарастания раковой интоксикации. Воспалительные изменения суставов, в том числе возникающие раньше манифестации симптомов злокачественного новообразования, могут сопровождаться признаками общей интоксикации, анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, повышением скорости оседания эритроцитов, гипергаммаглобулинемией, криоглобулинемией, повышением в крови уровня циркулирующих иммунных комплексов, появлением антинуклеарных антител, LE-клеток, ревматоидного фактора. У разных больных один и тот же паранеопластический ревматический синдром может быть признаком опухолей различной локализации и неодинакового морфологического строения и, наоборот, при опухолях одной и той же локализации и сходного морфологического строения могут быть различные ревматические проявления. Отмечено также, что у одного и того же больного последовательно возникающие на протяжении жизни (метахронные) опухоли разной локализации способны вызывать различные паранеопластические ревматические синдромы. Для рецидивирующих и метастазирующих опухолей характерна однотипность ревматических симптомов с исходной опухолью. В некоторых случаях они возникают после оперативного лечения злокачественного новообразования (в том числе иногда через несколько лет), что может быть связано с развитием метастазов первичной опухоли либо с появлением нового очага злокачественного роста той же или другой локализации.

В ряде случаев паранеопластический артрит сочетается с пальмарным апоневрозитом, проявляющимся узелковым утолщением ладонного апоневроза в сочетании с болезненной сгибательной контрактурой пальцев кисти, напоминающей таковую при системной склеродермии. При этом достаточно часто пальмарному апоневрозиту сопутствует синдром Рейно, который может выступать также в качестве самостоятельной паранеопластической ревматической реакции.

При некоторых злокачественных новообразованиях наряду с паранеопластическим артритом может развиться синдром Мари—Бамбергера (гипертрофическая остеоартропатия). Основное проявление данного синдрома — деформация концевых фаланг обеих рук по типу "барабанных палочек" и изменение ногтей в виде "часовых стекол". Сочетание обоих признаков носит название "пальцев Гиппократа". В основе этих изменений лежат пролиферация фибробластов, разрастание коллагена и отек мягких тканей, обусловленные местной тканевой гипоксией, нарушениями вегетативной иннервации и, возможно, воздействием продуктов опухолевых клеток. Наряду с "пальцами Гиппократа" при паранеопластическом синдроме Мари—Бамбергера появляется периостит в области концевых отделов длинных трубчатых костей (чаще предплечий и голеней), а также костей кистей и стоп. В местах периостальных изменений могут отмечаться выраженная оссалгия или артралгия и локальная пальпаторная болезненность, при рентгенологическом исследовании выявляется двойной кортикальный слой, обусловленный наличием узкой плотной полоски, отделенной от компактного костного вещества светлым промежутком (симптом "трамвайных рельсов"). Считают, что синдром Мари—Бамбергера патогномоничен для рака легкого, реже он возникает при других первичных интраторакальных опухолях (доброкачественные новообразования легких, мезотелиома плевры, тератома, липома средостения). Изредка данный синдром встречается при раке желудочно-кишечного тракта, лимфоме с метастазами в лимфатические узлы средостения, лимфогранулематозе. Вместе с тем синдром Мари—Бамбергера развивается и при неонкологических заболеваниях — амилоидозе, хронической обструктивной болезни легких, туберкулезе, бронхоэктазах, врожденных и приобретенных пороках сердца и др. Одной из отличительных черт данного синдрома при неопухолевых заболеваниях является длительное (в течение лет) развитие характерных изменений костно-суставного аппарата, в то время как, при злокачественных новообразованиях этот процесс исчисляется неделями и месяцами. После радикального оперативного лечения рака синдром Мари—Бамбергера регрессирует и полностью исчезает в течение нескольких месяцев.

Весьма характерным для рака верхушки легкого (опухоль Панкоста), реже злокачественной опухоли другой локализации, является развитие синдрома "плечо кисть" (рефлекторная симпатическая дистрофия, или альгонейродистрофия). Данный синдром проявляется острым односторонним плече лопаточным периартритом в сочетании с вазомоторными и трофическими изменениями кисти на стороне поражения. Больных беспокоят упорная ноющая боль в плечевом суставе с иррадиацией в шею и заднюю поверхность руки, резкое ограничение активных движений, которые совершаются с участием сухожилий, вовлеченных в патологический процесс. На этом фоне возникают нейротрофические нарушения в области кисти: плотный отек, похолодание, цианоз, усиление потоотделения, парестезии с постепенным развитием сгибательной контрактуры пальцев вследствие фиброзных изменений ладонного апоневроза, склеродермоподобным истончением кожи, атрофией мышц тенара и гипотенара. При этом локтевой сустав остается интактным. В отдельных случаях указанные изменения, так же как и синдром Мари—Бамбергера, выступают в качестве единственных паранеопластических ревматических проявлений.

У больных злокачественными новообразованиями возможно развитие метастатического моно- или полиартрита или вторичной подагры на фоне гиперурикемии, возникшей в результате быстрого распада опухоли под влиянием цитостатиков. Кроме того, при раке поджелудочной железы артрит может быть обусловлен расплавлением жировой ткани суставов выходящими в кровоток панкреатическими ферментами. Иногда появление артрита связано с медикаментозной терапией злокачественного новообразования. Описаны случаи развития артрита при лечении интерлейкином-2, альфа-интерфероном, вакциной БЦЖ (Bacillum Calmette Guerin, BCG), антиэстрогеном тамоксифеном и др. специфическими препаратами.

Дифференциальная диагностика суставного синдрома и системных заболеваний соединительной ткани как самостоятельной нозологической формы или паранеопластической реакции нередко весьма затруднительна.

Признаки, на которые следует обращать внимание при выявлении у больного симптомов ревматической реакции:

- первые проявления системных заболеваний соединительной ткани и полиартрита в возрасте старше 50 лет, и, напротив, появление в более молодом возрасте признаков заболеваний, встречающихся в пожилом и старческом возрасте (болезнь Хортона, ревматическая полимиалгия);

- несоответствие тяжелого общего состояния больного и высоких лабораторных показателей активности воспалительного процесса, с одной стороны, и относительно умеренно выраженных признаков артрита и других ревматических проявлений — с другой;

- отсутствие отдельных типичных клинических и лабораторных признаков, характерных для системного заболевания соединительной ткани, реактивного артрита или ревматоидного артрита;

- отсутствие полового диморфизма, типичного для некоторых ревматических заболеваний (системная красная волчанка у мужчин или анкилозирующий спондилоартрит у женщин);

- упорное течение или нехарактерное для конкретного ревматического заболевания быстрое прогрессирование клинических проявлений, нередко значительно опережающее клиническую манифестацию злокачественного новообразования;

- немотивированное резкое ухудшение общего состояния больного на фоне стабилизации ревматического процесса, а также появление новых, не свойственных данному заболеванию симптомов, обусловленных локальным ростом опухоли или развитием ее метастазов;

- лихорадка, устойчивая к лечению антибиотиками и противовоспалительными препаратами;

- резистентность к специфической противовоспалительной терапии ревматического заболевания.

Таким образом, ориентировочные признаки, касающиеся, в частности, времени появления и особенностей клинического течения ревматических заболеваний позволяют заподозрить паранеопластический процесс и обосновать диагностический поиск с целью исключения злокачественного новообразования, в том числе с использованием специфических лабораторных параметров — альфафетопротеина, карциноэмбрионального антигена и других маркеров злокачественной трансформации (в частности, у мужчин специфического простатического антигена и антигена Са-125) и др.