От учета к ценности: как данные страховых реестров раскрывают проблемы ранней диагностики рака  

«Система поддержки принятия управленческих решений на основе данных об эффективности первичного звена здравоохранения» (СППУР) разработана в рамках корпоративного проекта по предиктивной аналитике для региональных органов управления отраслью. С ее помощью можно оценивать результативность работы «первички» по ключевым направлениям: диспансеризация, наблюдение при хронических заболеваниях, диагностика злокачественных новообразований (ЗНО). Данные, полученные с помощью алгоритмов СППУР, позволяют принимать объективные и взвешенные решения, смещая фокус с процессных показателей на ценность для пациента.  

Борьба с раком — не гонка за цифрами в отчетах. Это выстроенная и — главное — осмысленная логистика. Подозрение на ЗНО (ПЗНО) — важнейшее событие в жизни онкопациента, и оно должно быть обоснованным. Диагностика — своевременной и быстрой, а диагноз — точным. Только тогда ресурсы системы здравоохранения и силы пациентов будут использоваться рационально, а главная цель — спасение жизней за счет раннего выявления злокачественных новообразований — будет достигнута.

Предложение «СОГАЗ-Мед» использовать инструменты и алгоритмы СППУР основано на глубоком анализе сплошной выборки оплаченных в 2020—2024 годах счетов в ОМС из 54 субъектов РФ с численностью застрахованных более 38 млн человек. Результатом такого анализа стали: во-первых, оригинальные показатели количественной оценки онконастороженности [1] и длительности диагностики ЗНО (ДД ЗНО); во-вторых, полученные впервые в стране и впервые на основе данных масштабные межрегиональные сравнения. В ближайшее время сведения будут актуализированы данными за 2025 год, но уже сейчас можно сделать ряд важных выводов.

Спойлер: стимулирование формального увеличения подозрений на злокачественные новообразования без повышения их точности неэффективно, т.к. перегружает систему и не способствует сохранению жизни пациентов.

Подозрение без точности: парадокс статистики

Анализ данных выявил резкое увеличение числа ПЗНО после появления в 2023—2024 годы направленных на раннее выявление онкологии региональных практик. За пять лет показатель вырос почти в два раза — с 201,3 до 385,7 на 100 тыс. населения. Но клиническая значимость события в значительной степени обесценилась: точность подозрений на ЗНО снизилась с 31 до 24,3%, то есть в 2024 году подтвердилось лишь примерно каждое четвертое подозрение. Всего за пять лет из 566 тыс. пациентов с ПЗНО только у 155,8 тыс. был впоследствии диагностирован рак.

При такой низкой точности для выявления 100 реальных случаев впервые выявленного ЗНО (ВВ ЗНО) потребовалось бы более 400 подозрений (а это 400 гистологических исследований, пропорционально большее число КТ, МРТ и т.п.). При этом распространенность подозрений на ЗНО также еще не достигла нужного уровня. Фактически в 2024 году устанавливалось лишь около 60 ПЗНО на каждые 100 случаев ВВ ЗНО. По сути, снятие барьеров для фиксации ПЗНО без выработки четких клинических критериев привело не к повышению онконастороженности, а к ее «инфляции», создавая риски нерационального расхода ресурсов здравоохранения, в частности, диагностических.

Сроки диагностики: стагнация, несмотря на усилия

Ценность для пациента определяется своевременностью и скоростью постановки диагноза. В отношении онкологических заболеваний фактор времени критический. Прямой анализ длительности по диагностике ЗНО от момента подозрения до верификации выявил тревожную стагнацию. Хотя часть негативной динамики объясняется накоплением в выборке за пять лет старых «неточных» подозрений, общая картина неутешительна.

Доля пациентов с «целевой» длительностью диагностики (до 30 дней) за пятилетний период достоверно снизилась. Средние значения ДД ЗНО в реалистичных промежутках (до 100 дней) также не демонстрируют сокращения. Все это происходит на фоне значительных государственных инвестиций в онкологическую помощь, что указывает на необходимость пересмотра подходов к организации диагностического маршрута в первичном звене.

Отдельного внимания требуют случаи, где роль подозрения как стартового события неочевидна: за пять лет 33,2% пациентов (каждый третий) получили диагноз либо сверхбыстро (менее шести дней, что обычно означает поздно), либо с экстремально большой задержкой (больше 100 дней).

Индекс онконастороженности: качество важнее количества

Для комплексной оценки эксперты «СОГАЗ-Мед» предлагают использовать интегральный индекс онконастороженности, объединяющий частоту использования признака ПЗНО и его чувствительность (точность). Текущие значения показателя, рассчитанные на основе реестров, демонстрируют значительное отдаление от идеала, при котором все случаи рака предваряются обоснованным подозрением.

Региональный анализ подтверждает практическую ценность индекса. Для территорий с более высокой точностью ПЗНО и высоким индексом характерна большая доля пациентов с короткой ДД ЗНО (см. рис.). При этом распространенность ПЗНО (количество) не коррелирует со сроками диагностики. Это доказывает, что стимулирование «подозрительности» без работы над ее обоснованностью клинически неэффективно во всех отношениях и стоит пациентам жизни.

Связь показателей онконастороженности с длительностью диагностики ЗНО

По оси абсцисс — диапазоны длительности диагностики ЗНО. По оси ординат — значения коэффициента корреляции ДД ЗНО с показателями онконастороженности. Кривые разного цвета отражают изменение характера корреляционной связи при анализе регионального разнообразия: положительные значения указывают на положительную связь индекса онконастороженности и чувствительности подозрений на ЗНО с частотой более коротких диапазонов диагностики ЗНО (характерно для более благополучных регионов). Голубым цветом выделены значения с уровнем достоверности P<0,05.

От стимулирования отчетности — к управлению ценностью

Анализ данных реестров счетов на оплату в системе ОМС, проведенный с помощью алгоритмов СППУР, позволяет перейти от констатации проблем к их адресному решению, то есть сместить фокус с процессных показателей на ценностно-ориентированные.

Первый шаг — формулировка ключевых алгоритмов и оценочных показателей для перезагрузки подходов к ранней диагностике онкозаболеваний.

1. Ввести критерии подозрений на ЗНО, в том числе критерии исключения «пустых» нереализованных подозрений. Необходимо создать для врачей понятные и единые клинические критерии — когда симптомы действительно требуют онкопоиска. Это повысит точность.
2. Ввести «индекс онконастороженности», который учитывает и то, как часто подозревают рак, и то, насколько точно. Регионы, где подозрения точные, как раз быстрее ставят диагнозы.
3. Сделать ставку на ценность для пациента. Главный показатель успеха — не количество проведенных исследований, а своевременность и скорость постановки точного диагноза. Система должна быть ориентирована на этот результат.
4. Не останавливаться. Продолжать поиск слабых мест в первичном звене здравоохранения, новых критериев диагностики, в частности, особые подходы требуются для трудно диагностируемых и/или медленно развивающихся ЗНО.

Использовать алгоритмы и показатели СППУР для выявления неоднородности в работе конкретных медучреждений и врачебных участков. Это прямой путь к устранению слабого, нерационального звена системы. 

[1] Журнал «Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации», № 2, 2025 г.