Новое слово в урологии — криоаблация опухолей простаты и почек

А.А. ЖЕРНОВ, врач уролог-онколог НИИ урологии Росмедтехнологий, кандидат медицинских наук

Криоаблация — это процедура, во время которой при помощи низких температур уничтожаются злокачественные клетки. Криоаблация относится к хирургическим методам лечения. В опухоль вводят тонкие иглы и затем через них поочередно пропускают аргон и гелий. Это вызывает циклы замораживания (до -60° С) и оттаивания опухоли, после которых раковые клетки погибают.

Методика перестала быть экспериментальной

В 1996 г. Американская ассоциация урологов признала криоаблацию простаты методом терапии локализованного рака предстательной железы (РПЖ) и перестала считать данную методику экспериментальной. В 2009 году к этому мнению присоединилась Европейская ассоциация урологов. В настоящее время исследования показали, что криоаблация опухолей простаты и почек — это безопасный и эффективный метод лечения рака предстательной железы.

При криоаблации происходят денатурация белка вследствие дегидратации, переход внутриклеточной воды в экстрацеллюлярное пространство и разрыв клеточных мембран из-за образования кристаллов льда. Создается токсическая концентрация внутриклеточных компонентов. Вследствие быстрого замораживания и медленного оттаивания наступают термальный шок, сосудистый стаз, усиливается апоптоз.

Криоаблация рака простаты (КРП) применяется как в виде первичного лечения, так и в качестве сальважной «спасительной» терапии для пациентов: с опухолями низкого риска; при уровне простатспецифического антигена (ПСА) менее 10 нг/мл; при оценке по шкале Глисона менее 6 (эта шкала описывает поведение опухоли предстательной железы в интервале от 2 до 10; чем выше оценка, тем более злокачественный характер имеет опухоль), с минимальной клинической стадией опухоли (Т1 или Т2а); с местным рецидивом после неудачно проведенной лучевой терапии рака простаты, брахитерапии, радикальной простат­эктомии; с отягощенным соматическим статусом, из-за которого противопоказано оперативное лечение.

Это менее инвазивный метод

КРП не показана для пациентов с большим объемом предстательной железы, а также в случаях опухоли высокой степени риска, при острых воспалительных процессах в малом тазу или прямой кишке, наличии большого дефекта после ранее проведенной трансуретральной резекции простаты; выраженных нарушениях оттока мочи из мочевого пузыря.

Преимущества КРП — это менее инвазивный метод лечения по сравнению с радикальной простатэктомией, сопровождающийся меньшим риском кровотечения, более коротким периодом пребывания в больнице, более быстрым восстановлением после операции. При КРП могут развиться следующие осложнения: кровотечение или кровь в моче, болезненность или отек в области введения игл, отек полового члена или мошонки, боли и чувство жжения; частые, ургентные позывы к опорожнению мочевого пузыря и кишечника, эректильная дисфункция.

Анестезиологическое пособие при крио­аблации определяет анестезиолог после осмотра пациента. Это может быть общий наркоз либо эпидуральная анестезия.

Техника криоаблации рака простаты:

• Пациент укладывается в литотомическое положение на спине (как для операций на промежности).

• Катетеризируется мочевой пузырь катетером Фолея.

• Устанавливается насадка для проведения криоигл.

• В прямую кишку вводится биплановый датчик.

• После определения размеров простаты в нее под звуковым контролем вводятся криоиглы (до 20). Количество криоигл зависит от высоты простаты на поперечном срезе. Иглы располагаются на расстоянии 1 см друг от друга, в 3—4 ряда.

• Вводятся до 5 температурных датчиков: в зону наружного сфинктера, зону фасции Денонвилье (для снижения риска недержания мочи, формирования ректоуретрального свища), сосудисто-нервных пучков, в средний отдел простаты. Выполняется фиброуретроцистоскопия, чтобы исключить перфорацию уретры. В мочевой пузырь проводится специальный согревающий катетер, в котором циркулирует жидкость, подогретая до +40° С.

• После процесса подготовки начинается непосредственно процесс криоаблации. Температура в зоне аблации достигает –60° С, в зоне наружного сфинктера она значительно выше и не опускается ниже +15° С. Процесс замораживания и оттаивания длится в среднем 10 минут, аблация проводится по рядам криоигл, начиная с передней поверхности простаты.

• После извлечения криоигл осуществляется механическое давление на промежность в течение 2—5 минут, а затем накладывается повязка и устанавливается катетер Фолея.

• В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, альфа-адреноблокаторы.

• Если у пациента была установлена цистостома, то по мере восстановления самостоятельного мочеиспускания она удаляется. Обычно это происходит на 4—7 день.

После криоаблации рака простаты пациенты могут вернуться домой в этот же или на следующий день. Катетер в мочевом пузыре оставляют на срок до трех недель.

Криоаблация рака почки

Кроме рака простаты криоаблация применяется при раке почки. Слагаемые успеха лечения — опухоли почки размерами до 3 см, расположенные на почке периферически, предпочтительно в боковых или задних частях, отсутствие поражения лимфоузлов и отдаленных метастазов.

Криоаблация рака почки может проводиться как путем лапароскопического наведения, так и чрескожно под ультразвуковым контролем. Мнения исследователей разделились о предпочтении доступа и, по всей видимости, доступы равнозначны и предпочтение зависит от обученности специалиста лапароскопии или чрескожным пункционным процедурам.