Неалкогольная жировая болезнь печени и современные возможности терапии

В последние годы ожирение среди населения многих стран, в том числе и России, приобрело характер неинфекционной пандемии. Являясь одним из главных модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, избыточная масса тела обуславливает и заболевания органов пищеварения, прежде всего печени.

Жировая инфильтрация печеночных клеток лежит в основе самостоятельного заболевания, или синдрома, называемого стеатозом печени (синонимы: жировой гепатоз, метаболический стеатоз). Морфологическим критерием жирового гепатоза является содержание триглицеридов (ТГ) в печени свыше 10% сухой массы. При развитии воспалительного процесса на фоне стеатоза печени говорят о наличии стеатогепатита (СГ). В первых сообщениях о СГ указывалось, что до 80—85% случаев составляют алкогольные и лишь 15—20% — неалкогольные стеатогепатиты (НАСГ). В последние годы доля НАСГ увеличилась до 30—40%. В США 62,5% взрослого населения имеют избыточный вес (индекс массы тела, ИМТ > 30 кг/м2), а в исследовании Dionysos study (1994) отмечалось наличие гистологически подтвержденного стеатоза у 46% пациентов с ожирением, не злоупотребляющих алкоголем, и у 95% — с ожирением и употребляющих более 60 г чистого этанола в день.

Таким образом, существует четкая корреляция между ИМТ и частотой жировой инфильтрации печени, не связанной с приемом алкоголя. По данным нашего отделения, за 5 лет, с 2005 по 2009 г., из 8359 пациентов у 1739 (21%) был выявлен ИМТ более 30, а у 965 из них (56%) при обследовании диагностирована неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). При этом в 10% (95 случаев) — НАСГ, а в 90% (870 человек) — стеатоз.

НАЖБП — нозологическая единица, при которой морфологические изменения в ткани печени подобны таковым при алкогольном гепатите, но пациенты не употребляют алкоголь в токсических количествах (мужчины до 30 г/сут, а женщины до 20 г/сут). Степень дистрофических, воспалительных и фиброзных изменений может варьировать вплоть до стадии цирроза печени.

Выделяют первичную, ассоциированную с метаболическим синдромом, и вторичную НАЖБП, вызванную лекарственными препаратами, синдромом мальабсорбции, быстрым уменьшением массы тела, длительным парентеральным питанием, болезнью Вильсона и др.

Для объяснения патогенеза НАСГ предложена теория «двух ударов». При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается поступление свободных жирных кислот (СЖК) в печень и формируется стеатоз, что рассматривается как «первый удар». Последовательно или одновременно развивается оксидативный стресс («второй удар») как следствие разобщения процессов окисления и фосфорилирования под влиянием СЖК и провоспалительных цитокинов. Как следствие этого формируются два процесса: истощение митохондриального аденозинтрифосфата и образование активных форм кислорода. Согласно теории оксидативного стресса как важнейшего универсального патогенетического механизма развития гепатита на фоне жировой дистрофии печени эффектами перекисного окисления липидов (ПОЛ) можно объяснить основные гистологические изменения. Процессы ПОЛ при повреждении мембран приводят к некрозу клеток и формированию гигантских митохондрий.

Для больных с СГ и НАСГ характерно преобладание женщин (до 80%) с ИМТ более 30, старше 50 лет; инсулинонезависимый сахарный диабет у 25—70%; у 50% отсутствуют симптомы заболеваний печени; иногда имеется неопределенный абдоминальный дискомфорт, тяжесть в правом подреберье, астенический синдром; у 70% обнаруживается гепатомегалия; при инструментальном исследовании — повышенная эхогенность печени, сглаженность сосудистого рисунка, снижение плотности паренхимы печени; при морфологическом исследовании — жировая дистрофия гепатоцитов, некрозы, внутридольковое воспаление, периваскулярный фиброз, чаще слабый или умеренно выраженный.

Терапия НАСГ включает комплекс меро­приятий, направленных в первую очередь на уменьшение активности воспаления и, следовательно, гибели гепатоцитов, предотвращение накопления жирных кислот в печени (коррекцию массы тела и дислипидемии, компенсацию углеводного обмена, борьбу с инсулинорезистентностью). Модификация образа жизни, гипохолестериновая диета и медикаментозная терапия — основных три направления лечения пациентов с жировой болезнью печени.

При всем многообразии медикаментозных средств продолжается поиск новых препаратов с хорошей эффективностью и минимумом побочных эффектов.

В нашем исследовании мы применяли препарат Дибикор® (таурин), разработанный сотрудниками РКНПК, Института биофизики МЗ РФ и Волгоградского государственного медицинского университета. Действующим началом является таурин, жизненно необходимая сульфоаминокислота — конечный продукт обмена серосодержащих аминокислот (метионина, цистеина, цистамина). Таурин — естественный метаболит, присут­ствующий в организме животных и человека. У него выявлены свойства антиоксиданта, осморегулятора, мембранопротектора, дето­ксиканта, природного антагониста кальция, он нормализует обмен холестерина. В норме во многих клетках — лейкоцитах, эритроцитах, клетках печени, миокарде, в некоторых отделах мозга и сетчатке глаз — обнаруживаются очень высокие внутриклеточные концентрации таурина. Снижение содержания таурина на фоне патологических изменений приводит к нарушению функций этих органов.

В связи с вышеизложенным интересно было оценить гепатопротекторные свойства таурина при различных нарушениях функ­ции печени и сравнить с уже известными гепатопротекторами.

В исследовании, проведенном на базе гастроэнтерологического отделения МКБ №7 г. Новосибирска, приняли участие 36 пациентов с НАСГ обоего пола от 18 до 65 лет, с длительностью заболевания не менее 1 года. Критерии исключения: вирусные гепатиты В и С, алкогольный анамнез, сопутствующая патология в стадии субкомпенсации или декомпенсации, прием препаратов, потенциально способных приводить к нарушению функции печени, отсутствие у врача уверенности в комплаенсе больного. Продолжительность наблюдения составляла 1 месяц для каждого пациента. Пациенты были разделены на 2 группы. Все из них получали терапию, включающую эссенциальные фосфолипиды, силимарины, метформин, витамины, а пациенты второй группы (n=20) дополнительно принимали Дибикор по 0,5 г 2 раза в день за 20 минут до еды. До исследования и через месяц всем пациентам проводились электрокардиограмма, биохимический анализ крови, липидный профиль, гликемический профиль, оценивались общее состояние и динамика жалоб, измерялись вес, параметры ИМТ и отношение обхвата талии к обхвату бедер (ОТ/ОБ). При лечении никаких побочных эффектов препарата Дибикор выявлено не было.

В обеих группах на фоне стандартной терапии НАСГ произошло улучшение общего состояния пациентов: уменьшилась слабость, повысилась работоспособность, были купированы диспепсия и болевой синдром. При анализе динамики биохимии в обеих группах также отмечалась нормализация показателей активности (цитолиза) трансаминаз, но при этом лишь в группе Дибикора были выявлены положительные сдвиги липидного спектра. Эти изменения заключались в снижении уровня холестерина (5,48±0,31 до лечения и 5,11±0,25 после лечения), ТГ (1,97±0,63 исходно и 1,56±0,46 через 1 месяц) и коэффициента атерогенности на 0,67 (р<0,05). Также во второй группе (группа Дибикора) отмечалась тенденция к снижению массы тела (ИМТ 38,21±3,21 исходно и 37,37±3,40 через 1 месяц, p<0,01) и ОТ/ОБ (0,94±0,33 и 0,91±0,34). Статистически значимые изменения регистрировались в группе Дибикора по показателям свободного билирубина, фибриногена, щелочной фосфатазы. В группе Дибикора статистически значимо снизилась тощаковая и постпрандиальная гликемия (p<0,04).

Нами было отмечено, что чем значительнее исходные изменения показателей липидов, чем больше вес пациентов и при наличии сахарного диабета, тем больший субъективный и объективный эффект был в конце периода наблюдения.

Таким образом, Дибикор (таурин) является физиологичным и безопасным лекар­ственным препаратом, обладающим гепатопротекторным действием у пациентов с НАСГ, ассоциированным с ожирением и сахарным диабетом. Дибикор может быть включен в схемы терапии НАСГ, улучшая показатели липидного и гликемического профиля, являясь универсальным, патогенетически оправданным модулятором.