Метастазы в головной мозг — не приговор

Смертность от рака

на втором месте

Число пациентов с метастатическим поражением головного мозга с каждым годом увеличивается. Это объясняется ростом числа онкологических больных, увеличением продолжительности их жизни и, следовательно, большей вероятности метастазирования. При этом уровень смертности от злокачественных новообразований занимает второе место, уступая лишь смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

До сих пор бытует мнение, что выявление внутримозговых метастазов является причиной отказа в дальнейшем в специальном лечении подобных онкологических больных. И действительно, до недавнего времени эти пациенты признавались инкурабельными, что приводило к быстрой их гибели. Но в последнее время подходы к лечению данной группы пациентов изменились, прежде всего, за счет интеграции нейрохирургии в онкологию, изменения взглядов на эту проблему, а также внедрения новых и совершенствования нейрохирургических методов лечения данной патологии.

Внутримозговые метастазы — наиболее часто встречающиеся интракраниальные опухоли взрослого населения. В России, по данным разных авторов, ежегодно выявляется около 100 тыс. новых случаев метастатических поражений головного мозга. Процентное соотношение встречаемости метастазов в головной мозг в зависимости от первичного очага, по результатам разных исследователей, заметно отличается.

Однако во всех работах на первом месте стоит рак легкого, затем по нисходящей — рак молочной железы, меланома, рак почки, колоректальный рак и другие локализации. Среди мужского населения России на первом месте стоят метастазы рака легкого, а у женского — рака молочной железы, причем 60% метастатического поражения головного мозга встречается у пациентов в возрасте 50—70 лет и старше.

По данным ряда авторов соотношение встречаемости одиночных и множественных метастазов колеблется в пределах 50%. У меланомы выражена явная тенденция к образованию множественных внутримозговых метастазов, а у рака почки — одиночных.

Развитие внутричерепной гипертензии в нейроонкологии связано со следующими причинами:

с наличием в полости черепа дополнительного объема — опухоли;

с перитуморозным отеком;

с нарушением оттока ликвора из желудочков мозга — либо за счет непосред-ственной окклюзии опухолью ликворных путей (например, 3-го или 4-го желудочков, водопровода мозга), либо за счет вторичной их окклюзии при дислокации мозга в тенториальное или большое затылочное отверстие. Повышение внутричерепного давления приводит к затруднению венозного оттока, к ишемии мозга, нарушению функции трансмембранных протеинов и формированию, в дополнение к перитуморозному, ишемического отека мозга. Это в свою очередь усугубляет внутричерепную гипертензию и формирует «порочный круг».

Симптомы местные,

отдаленные и общемозговые

Симптоматика метастазов в мозг делится на местную (локальную), «симптомы на отдалении» и общемозговую.

Местные симптомы обусловлены сдавлением или разрушением прилежащего к опухоли вещества мозга или черепных нервов. В зависимости от локализации такими симптомами могут быть: эпилептические припадки, галлюцинации, парезы, нарушения чувствительности, речи, обоняния, зрения, функции других черепных и спинальных нервов, «тазовых» функций.

«Симптомы на отдалении» являются наиболее грозными. Они обусловлены смещением мозга и сдавлением его стволовых отделов в вырезке намета мозжечка или большом затылочном отверстии. Возникают же подобные симптомы обычно на поздних, запущенных, угрожающих жизни стадиях заболевания. К ним относятся, например, так называемый четверохолмный синдром (парез взора вверх, нарушение конвергенции) и парез глазодвигательного нерва при тенториальном вклинении; боль в шее, «ригидность мышц затылка» и брунсоподобные приступы (брадикардия, рвота, нарушение сознания) при дислокации миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Общемозговые симптомы (головная боль с характерным усилением к утру, тошнота и рвота, снижение памяти, критики, ориентировки вплоть до нарушения сознания, застойные диски зрительных нервов) обусловлены внутричерепной гипертензией. Также к общемозговым симптомам относят психические нарушения и изменения личности, но на характер этих нарушений в существенной степени влияет топика опухолевого процесса.

Конкретное сочетание тех или иных симптомов определяется локализацией, размерами опухоли, ее отношением к мозгу, гистологической характеристикой и «биологическим поведением».

Очаговые неврологические симптомы связаны с поражением определенной зоны головного мозга.

Основное лечение — хирургическое

Хирургическое лечение является основным методом лечения внутримозговых метастазов. Оно имеет ряд преимуществ по сравнению с облучением всего головного мозга (ОВГМ) или стереотаксической радиохирургией (СРХ). Подобные преимущества обусловлены следующими причинами:

Только хирургия может дать материал для гистологического исследования. Это важно потому, что у 5—11% онкологических пациентов одиночное поражение головного мозга не является метастазом.

Хирургическое лечение быстро купирует мозговую симптоматику, так как устраняется субстрат болезни, что приводит к уменьшению внутричерепного давления (ВЧД) и отека окружающего вещества мозга. Также не требуется длительное применение кортикостероидов, что необходимо при ОВГМ и СРХ.

В отличие от СРХ хирургическому лечению также подлежат опухоли больших размеров (>3 см в диаметре), опухоли с выраженным перифокальным отеком и пациенты с внутричерепной гипертензией.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что если возможно хирургическое удаление метастазов, независимо от того одиночные они или множественные, то хирургическое лечение является методом выбора. Если пациент не подходит под эти критерии, то рассматриваются паллиативные методы лечения.

Хирургическое лечение внутримозговых метастазов должно проводиться в нейрохирургическом отделении онкологического стационара, так как метастатическое поражение головного мозга это проявление системного заболевания.

В отличие от хирургии, при СРХ и ОВГМ невозможна гистологическая верификация опухоли. А следовательно, невозможна и  выработка оптимальной тактики лечения. Mehta и соавторы показали, что при опухолях диаметром до 1,5 см (объем 2 см3) эффективность СРХ составляет 78%, а при опухолях объемом  10 см3, к сожалению, не более 50%.

В настоящее время медиана продолжительности жизни у пациентов без лечения составляет приблизительно 1 месяц, при добавлении кортикостероидов — 2 месяца, после облучения всего головного мозга?— 3—6 месяцев и 12—16 месяцев, если используются хирургия или радиохирургия в сочетании с облучением всего головного мозга.

Такие больные — не инкурабельные

С 2007 года в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им.?П.А.?Герцена ведется работа по разработке методов комплексного лечения метастатического поражения головного мозга. Результаты наблюдения показывают перспективность лечения данной группы больных, где в собственных наблюдениях отмечен длительный безрецидивный период у больных, подвергшихся комплексному или комбинированному лечению, который достигает 3-х лет.

Исходя из собственного опыта, а также учитывая мировые данные, мы рекомендуем всем пациентам, у которых отмечено метастазирование первичного очага, а также пациентам с опухолями, имеющими высокую вероятность метастатического поражения головного мозга (рак легкого, рак молочной железы, меланома, рак почки), проводить МРТ головного мозга с контра-стным усилением.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что пациенты с внутримозговыми метастазами — это не группа инкурабельных больных, а группа пациентов нейрохирургического отделения онкологического учреждения, где возможен мультидисциплинарный подход к лечению.

Новые данные показывают, что заболеваемость внутримозговыми метастазами увеличивается в результате более длительного выживания больных раком по причине повышения качества лечения, старения населения, лучшей осведомленности о заболеваниях и более точной диагностики. До двух третей всех метастатических поражений головного мозга проявляются при жизни онкологических больных. Симптоматика связана с развитием сдавления вещества головного мозга и повышением внутричерепного давления.

В опубликованных исследованиях показано, что у 89—93% больных раком выявленные интракраниальные образования являются внутримозговыми метастазами. Также отмечено, что в 20% случаев выявление внутримозговых метастазов синхронно с выявлением первичного очага. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с внутривенным контрастным усилением в настоящее время признана наиболее информативной методикой оценки анатомических особенностей и распространенности опухолей головного мозга, структурных изменений в ткани опухоли и окружающем мозговом веществе.

Современная техника микрохирургии, компьютерная навигация, интраоперационная ультразвуковая диагностика, картирование коры мозга, оптимизация хирургических доступов позволяют оперировать опухоли глубинных локализаций.

От 80—85% внутримозговых метастазов локализуются в больших полушариях, 10—15% — в мозжечке и 3—5% — в стволе мозга.