Интерстициальная лучевая терапия рака предстательной железы

Брахитерапия стала полноправным методом

Рак предстательной железы — грозное заболевание и серьезная медицинская проблема. Каждый год в США диагностируется до 180 тысяч новых случаев заболевания, во всем мире их количество приближается к 400 тысячам. С широким внедрением в практику ПСА-скрининга (ПСА -простатический специфический антиген) в течение последних лет в большинстве случаев заболевание выявляется на ранних стадиях. Показатели излечиваемости также улучшаются, 5-летняя выживаемость, согласно статистике ВОЗ, выросла с 67% (1976 г.) до 93% в 1994 г.

В то же время увеличивается и число доступных методов лечения этого заболевания. Интерстициальная лучевая терапия, называемая также брахитерапией, стала полноправным методом лечения, пополнив терапевтический арсенал лучевых терапевтов и онкоурологов по всему миру.

По данным Американской ассоциации хирургов, в 1990 г. этот метод составлял лишь 1,5% от всех используемых при лечении рака простаты, а в 1996 г. он составлял уже 3%. Важно, что к 1996 г. 5,8% пациентов со стадией заболевания T1c (непальпируемая опухоль), выявляемой в последнее время очень часто, получили в качестве радикального лечения именно брахитерапию. С 1996 г. в США отмечается большой рост интереса к брахитерапии, подтверждаемый растущим количеством публикаций, сессий и конференций, а также количеством продаваемых зерен для имплантации. К 2000  г. процент использования брахитерапии при раке простаты достиг 20%.

Эти имплантации применяются все чаще

Брахитерапия — это имплантация радиоактивных источников в непосредственной близости от опухоли, а эффект основан на простейших физических свойствах радиации: вблизи от источника интенсивность радиоактивного излучения очень высока, в то время как по мере удаления от источника интенсивность резко снижается.

Первые попытки применения брахитерапии были произведены почти сразу после начала активного изучения радиоактивных материалов. Спектр применения брахитерапии достаточно широк: внутриполостные или поверхностные аппликации используются при опухолевых процессах в шейке матки, на коже, в бронхах, в то время как внутритканевая брахитерапия эффективна при опухолях головы и шеи, простаты, ряде опухолей женской репродуктивной системы.

В течение всей своей длительной истории брахитерапия простаты выполнялась различными способами и доступами, используя последние технологические достижения соответствующего периода времени. Метод имплантации развивался от внутриуретрального временного введения радиоактивного источника в начале века к позадилонному способу, а в последнее время к контролируемой ультразвуком промежностной имплантации постоянных (неудаляемых) источников.

В 1965 г. в клинической практике начал применяться радиоактивный йод (125I), на основе которого изготавливались источники для брахитерапии. С периодом полураспада менее 60 дней и относительно низкой энергией (в среднем 32kV) он прекрасно подходит для постоянной им­плантации. В 70—80-х годах прошлого столетия получили широкое распространение позадилонные имплантации источников на основе?125I.

И, как это случается со многими новыми медицинскими технологиями, изначальный энтузиазм был приглушен опубликованными результатами лечения, сообщавшими о плохом распределении лучевой нагрузки и большом количестве рецидивов. Техника операции была достаточно сложна для широкого внедрения, и многие имплантации признавались неудавшимися даже на основании использовавшегося на тот момент примитивного, по современным понятиям, оборудования. Многие врачи отказались от использования процедуры, хотя оставались и энтузиасты, считавшие, что ключ к успеху заключается в улучшении технологий и правильном отборе пациентов.

Настоящим возрождением брахитерапии можно считать 1983 г., когда Holm описал методику промежностной им­плантации постоянных источников 125I в простату под контролем трансректальной ультрасонографии. Этот метод был подхвачен рядом исследователей, однако основным популяризатором методики считается Blasko. По мере проведения больших клинических исследований, публикации отдаленных результатов брахитерапия простаты переживает ренессанс, будучи применяемой все чаще.

Операция занимает лишь час

Для брахитерапии разработано несколько методик. Все они с успехом применяются в различных клиниках, отличаясь деталями. Достаточно описать общую концепцию процедуры.

Имплантация, являясь минимально инвазивной манипуляцией, может производиться даже в амбулаторных условиях (в США чаще всего это именно так) под общим наркозом или спинальной анестезией. Операция как таковая занимает обычно 1 час, и пациент в тот же день может вернуться домой. Уретральный катетер, устанавливаемый перед операцией, удаляется либо на следующее утро, либо в тот же день, что индивидуально решается в каждом конкретном случае.

Большинство пациентов возвращаются к своей обычной жизни в течение 2—3 дней, ограничения в активности минимальные. Так как энергия источников низкая, низок и уровень излучения, окружающий пациента, что подтверждается данными послеоперационной дозиметрии. Пациент не представляет опасности для окружающих. Поэтому в радиусе 1—2 метров от него могут находиться дети и беременные женщины без какого-либо риска для их здоровья.

Для достижения оптимального расположения источников, а также для упрощения расчета дозы в настоящее время применяются специальные координатные «решетки», в то время как в «позадилонную эру» точность установки зависела только от руки хирурга. Пациент укладывается в положение для литотомии, решетка жест­ко закрепляется на специальном пошаговом устройстве напротив промежности и служит «прицелом» для установки игл, через которые имплантируются радиоактивные источники.

Возможности современного оборудования позволяют создать трехмерную модель простаты конкретного пациента. Каждой точке простаты задается уникальная координата: оси Х и Y нанесены на решетку, координата по оси Z определяется как отдаленность данной точки от решетки.

Пошаговое устройство, на котором закреплена решетка и ректальный ультразвуковой датчик, позволяет перемещать датчик с шагом 5 мм. На каждом шаге снимается оптический срез с простаты. Затем с помощью специального программного обеспечения из ряда двухмерных картинок строится трехмерная модель простаты, высчитывается ее объем, на основании которого и определяется необходимая доза облучения, количество и расположение источников.

Послеоперационная дозиметрия обязательна

При компьютерном моделировании расположение игл для имплантации производится по тем же координатам, что нанесены на реальную «прицельную» решетку. Обычно с каждой иглой имплантируется несколько источников. Расстояние между их центрами составляет около 1 см. Тем не менее с развитием программного обеспечения в настоящее время возможна техника имплантации, использующая «нестандартные» расстояния между источниками. Сама процедура предоперационного планирования может быть выполнена в сроки как от нескольких недель до операции, так и интраоперационно.

Обязательным условием оценки качест­ва проведенной имплантации является послеоперационная дозиметрия. В период становления метода после операции выполнялись обычные рентгеновские снимки области малого таза, что позволяло оценить «кучность» зерен, но не давало возможности визуализировать саму простату. В настоящее время для постимплантационной дозиметрии используются результаты компьютерной томографии малого таза, загружаемые в специальную компьютерную программу. Таким образом, можно достаточно точно оценить лучевое воздействие не только на простату, но и окружающие ткани и структуры.

Интерстициальная лучевая терапия с использованием источников 125I является эффективным радикальным методом лечения локализованного рака простаты, с хорошими результатами специфической выживаемости и биохимического контроля заболевания и небольшим числом осложнений. Брахитерапия является методом выбора для соматически отягощенных больных. Наилучшие результаты были достигнуты в группах низкого и среднего риска. Эффективность метода во многом зависит от правильного отбора пациентов, с точным морфологическим и клиническим стадированием заболевания, учетом уровня сывороточного ПСА, а также размеров простаты и степени обструкции.

В области простаты создаваемая лучевая нагрузка неравномерна, являясь высокой около самого источника и снижаясь по мере удаления от него. Поэтому правильно оценивать дозу не в определенной точке, а в определенном объеме. Для адекватной оценки доставленной дозы используется параметр V100 (процент от объема простаты, получающий предписанную дозу).

Эти параметры представляют из себя наибольшую важность для хирурга в качест­ве оценки имплантации, а также являются важным прогностическим фактором для пациента. Дело в том, что, по данным Stock, пациенты с D90, равной 140 Грей, давали биохимический рецидив намного реже, чем пациенты, у которых этот показатель был ниже.

Частота рецидивов невелика

Многие больные раком простаты, даже не получавшие лечения, не умирают от основного заболевания в течение многих лет или даже десятилетий. Поэтому наиболее адекватным критерием оценки контроля заболевания является контроль уровня ПСА. За биохимический рецидив принимается 3 последовательных подъема уровня ПСА.

По данным большого исследования Blasko (1995), ПСА нормализовался у 98% пролеченных пациентов. Также было показано, что требуется длительное наблюдение за этими больными — через 2 года наблюдения только 82% достигли ПСА<1,0, в то время как через 4 года этот показатель был у 97% пациентов. Эти первые оптимистичные результаты были в последующем проанализированы и дополнены.

В 1998 г. Radge опубликовал 10-летние результаты лечения 152 больных локализованным раком простаты. Безрецидивная 10-летняя выживаемость была достигнута у 70% пациентов, что было сравнимо с результатами радикальной простатэктомии. В 2000 г. исследование было дополнено новыми данными, новых случаев рецидивов не было, также было отмечено, что 75% всех рецидивов были зарегистрированы в течение первых 5 лет после операции. По данным Beyer, проанализировавшим полученные им 5-летние результаты лечения у 345 пациентов, частота биохимического рецидива составила всего 15%.

Брахитерапия сохраняет потенцию

Ранние побочные эффекты и осложнения затрагивают в основном мочеполовую систему. Ирритативные и обструктивные симптомы нижних половых путей могут развиваться в раннем послеоперационном периоде как результат травматического воздействия или в дальнейшем — как результат воздействия радиации. Многие хирурги оставляют уретральный катетер на сутки, хотя в 5—22% случаев требуется более длительная катетеризация. Однако этих пациентов можно выявить заранее по результатам стандартного опроса на предмет затруднения мочеиспускания и заполнения стандартного опросника IPSS.

Слабовыраженные симптомы обычно купируются применением нестероидных противовоспалительных средств и альфа-блокаторов. По данным Merrick, 85% прооперированных требовали назначения альфа-блокаторов в течение 26?недель, а 56% все еще использовали их и через 50 недель. Серьезные осложнения, требующие хирургического вмешательства, возникают в 2—5% случаев, развитие послеоперационной стриктуры уретры наблюдается у 2—3%.

Недержание мочи после брахитерапии возникает крайне редко (<1%), но его частота достигает 25—48%, если после брахитерапии пациенту выполнялась трансуретральная резекция простаты (ТУР). Спонтанное облегчение обструктивных симптомов может наступить только через несколько месяцев, а их полное исчезновение иногда только через год. Тем не менее следует избегать оперативных вмешательств в раннем после­операционном периоде (например, ТУР простаты). Если ТУР была произведена до имплантации, вероятность возникновения недержания все еще спорная, все зависит от объема ТУР-дефекта и количества оставшейся ткани простаты.

Лучевой проктит с диареей, тенезмами или геморрагией может возникать в 2—19% случаев. Единичные сообщения о прямокишечных свищах встречались в ранний период освоения методики, причем многие из них были связаны с агрессивной биопсией или использованием лазерной коагуляции даже при минимальном кровотечении. Для лечения прямокишечных лучевых реакций рекомендуется применение ректальных стероидных препаратов. Вмешатель­ства на прямой кишке, включая биопсию и лазерное лечение, следует применять только по строгим показаниям.

По сравнению с другими стандартными методами лечения брахитерапия широко рекламировалась как самый выгодный метод в плане сохранения потенции. По данным Stock, эректильная дисфункция развивается в 2,5% случаев через 1 ­ год и в 6% — через 2 года. Тем не менее 39% пациентов жалуются на ухудшение сексуальной функции разной степени выраженности.

Пациенты с наилучшим прогнозом

Современные критерии отбора пациентов для брахитерапии: локализованный рак простаты у мужчины с достаточно высокой ожидаемой продолжительностью жизни, объемом железы менее 60 см3, отсутствием или слабой выраженностью обструктивных симптомов.

Пациенты с наилучшим прогнозом для брахитерапии в качестве монотерапии — это те, чьи анализы выглядят следующим образом. ПСА 10 и меньше, Глисон 7 и меньше, ограниченное капсулой заболевание ранней стадии (T1c и Т2а).

Пациенты с более распространенным заболеванием — кандидаты для комбинированного лечения: брахитерапия + дистанционная лучевая терапия. И, к сожалению, пациенты высокого риска не получают достаточного эффекта от брахитерапии (частота биохимического рецидива может превышать 50%).

Итак, интерстициальная лучевая терапия с использованием источников 125I является эффективным радикальным методом лечения локализованного рака простаты с хорошими результатами специфической выживаемости и биохимического контроля заболевания и небольшим числом осложнений. Учитывая короткую продолжительность операции, а также возможность использования регионарной анестезии, брахитерапия является методом выбора для соматически отягощенных больных. Наилучшие результаты были достигнуты в группах низкого и среднего риска. Эффективность метода во многом зависит от правильного отбора пациентов, с точным морфологическим и клиническим стадированием заболевания, учетом уровня сывороточного ПСА, а также размеров простаты и степени выраженности ин­фравезикальной обструкции.