Хронические болезни почек — проблема клиницистов всех специальностей

Предупреждение хронической почечной недостаточности с точки зрения увеличения продолжительности активной жизни населения нашей страны является не менее актуальной задачей, чем профилактика сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

Однако для ее успешного решения в отечественном здравоохранении должна сложиться ситуация, при которой к диагностике и профилактике хронических болезней почек подключились бы клиницисты всех специальностей.

— Насколько сегодня соответствует дей-ствительности традиционное представление о редкости хронических болезней почек?

— Результаты масштабных эпидемиологических исследований, выполненных в последние два десятилетия, свидетельствуют о том, что не менее чем у 10% взрослых представителей общей популяции выявляются признаки поражения почек. Это тем не менее не означает, что столь большое число лиц страдает хроническим гломерулонефритом, амилоидозом или поликистозной болезнью почек. Высокая частота обнаружения признаков почечных заболеваний отражает значительную частоту поражения почек, обусловленного чрезвычайно распространенными факторами риска — эссенциальной артериальной гипертензией, сахарным диабетом типа 2, абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом.

Общепризнано, что эти факторы риска сами по себе обусловливают высокую заболеваемость болезнями сердечно-сосудистой системы и смертность от них в развитых странах. Сегодня очевидно, что именно они являются определяющими в структуре причин необратимого ухудшения функции почек. Гипертоническая и диабетическая нефропатия в настоящее время лидируют в структуре причин терминальной почечной недостаточности. И эта ситуация сохраняется, несмотря на доступные высокоэффективные методы лечения артериальной гипертензии и сахарного диабета типа 2. Риск почечного поражения, как и вовлечения других органов-мишеней, максимален при сочетании факторов риска, особенно при метаболическом синдроме.

Особую с точки зрения долгосрочного прогноза и необходимости своевременной диагностики группу представляют собой ятрогенные нефропатии, возникающие при нерациональном применении лекарственных препаратов и рентгеноконтрастных агентов. Эти обстоятельства наряду с высокой стоимостью заместительной почечной терапии (программный гемодиализ, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ) определяют актуальность обращения к нефрологическим проблемам врачей всех специальностей, и именно этому посвящен Всемирный день почки, широко проводящийся в нашей стране в этом году.

— На какие признаки должен ориентироваться врач, предпринимая попытку диагностировать поражение почек при скрининговом обследовании?

— Признаки поражения почек, выявляемые при массовом, в том числе скрининговом обследовании, отличаются от того стандартного набора, на который привыкли ориентироваться большинство врачей. В первую очередь это касается альбуминурии, особенно тех ее величин (так называемая микроальбуминурия), которые не удается зарегистрировать с помощью методов, рутинно использующихся для обнаружения белка в моче.

Появление альбуминурии, в первую очередь, обусловлено нарушениями функции клубочкового эндотелия, провоцируемыми растяжением эндотелиоцитов гемодинамическим ударом, действием на эти клетки избытка инсулина, конечных продуктов гликирования, продуцируемых адипоцитами медиаторов, окисленных липопротеидов низкой и очень низкой плотности, а также свободных кислородных радикалов и перекисей.

И подчеркну, что эндотелиальная дисфункция у больных с альбуминурией всегда является генерализованной. Поэтому им и свойствен максимальный риск сердечно-сосудистых осложнений. Альбуминурия обратима при своевременной коррекции факторов риска, особенно при назначении некоторых классов антигипертензивных препаратов. С этой точки зрения важное значение приобретает рациональный выбор комбинаций антигипертензивных препаратов, особенно фиксированных. Среди них в современной фармакотерапии заметную роль играет комбинация блокатора рецепторов ангиотензина II с тиазидным диуретиком, в частности, ирбесартана с гидрохлортиазидом (Ко-Апровель), нефропротективный эффект которых установлен в крупных контролируемых исследованиях, включавших пациентов с социально значимыми хроническими заболеваниями почек, например диабетической нефропатией.

Ориентация на сывороточную концентрацию мочевины или только на креатинемию не позволяет распознать максимально раннюю, потенциально контролируемую стадию нарушений фильтрационной функции почек. Выполнение пробы Реберга—Тареева требует соблюдения ряда правил, выполнимых преимущественно в условиях стационара. В связи с этим наиболее информативным методом оценки скорости клубочковой фильтрации, идеально соответствующим амбулаторным условиям и применимым в связи с этим при скрининговом обследовании, является ее расчет с помощью полученных в эпидемиологических исследованиях формул Cockroft-Gault или MDRD. Очевидно, что определение расчетной скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии должно осуществляться у максимального числа пациентов, особенно относящихся к соответствующим названным выше группам риска.

— Что изменилось в нозологической структуре хронических заболеваний почек?

— Совершенствование методов обследования в нефрологии, принципиально новые возможности анализа на ультраструктурном и молекулярном уровне, а также выделение некоторых генетических детерминант, обусловливающих развитие почечного поражения (мутации гена MEFV, приводящие к развитию периодической болезни, осложняющейся амилоидозом почек, гены, кодирующие различные варианты первичных тромбофилий, сопровождающихся почечной тромботической микроангиопатией), способствуют выделению новых вариантов почечных заболеваний.

Новые методы морфологической диагностики позволили выделить новые формы поражений почечного клубочка, например, фибриллярную и коллабирующую нефропатии. Появление новых вариантов острых и хронических заболеваний почек сегодня во многом определяется неуклонным увеличением числа экзогенных факторов, способных запускать повреждение почечной ткани. К ним относятся инфекции, в том числе уже упоминавшиеся HCV и ВИЧ, лекарственные препараты, экологические факторы.

Особого внимания заслуживает ставшее уже общепринятым понятие «хроническая болезнь почек», позволяющее унифицировать признаки и методы выявления почечного поражения, на общепопуляционном уровне эффективно выделяя соответствующие группы риска и именно в них проводя особенно интенсивные профилактические мероприятия. Хроническую болезнь почек констатируют при сочетании любых признаков почечного поражения, из которых существенную роль по-прежнему придают альбуминурии и оценке скорости клубочковой фильтрации.

Тем не менее использование клиницистами понятия «хроническая болезнь почек» не отменяет необходимости детального уточнения нозологической формы почечного поражения. И констатация хронической болезни почек в структуре любого диагноза принципиально важна, поскольку диктует необходимость, во-первых, устранения соответствующих факторов риска, во-вторых, тщательного мониторирования показателей, характеризующих функцию почек, прежде всего, скорости клубочковой фильтрации, а в-третьих, осторожность в выборе диагностических и лечебных методов, применение которых может сопровождаться «почечными» осложнениями.

— Какие меры необходимы для повышения качества предупреждения хронической почечной недостаточности?

— Прежде всего, необходимо создание мотивации к выявлению и устранению факторов риска хронической болезни почек у всех клиницистов, работающих как на стационарном, так и на амбулаторном звене медицинской помощи. Врач любой специальности сегодня должен стать в определенной степени нефрологом, приобретая навык выявления и интерпретации основных признаков почечного поражения. Очевидно, что на всех этапах медицинской помощи должны быть доступными диагностические методы, выявляющие эти признаки — тест-полоски для определения альбуминурии, исследование креатинина в сыворотке крови, микроскопия мочи и ультразвуковое исследование почек. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формулам Cockroft-Gault или MDRD обязан стать обязательным элементом программы обследования любого больного.

Выбор долгосрочной тактики ведения (антигипертензивная, антигиперлипидемическая, пероральная сахароснижающая терапия) всегда должен основываться на данных, соответствующих стандартам медицины, основанной на доказательствах: с этой точки зрения особую роль сегодня приобретают блокаторы рецепторов ангиотензина II, в том числе ирбесартан, эффективно уменьшающие альбуминурию и увеличивающие продолжительность додиализного периода у пациентов с наиболее распространенными вариантами хронической болезни почек.

Понятно, что реализация общепопуляционной стратегии профилактики хронической почечной недостаточности требует кооперации экспертов в рамках профессиональных медицинских обществ. Принципиально важными являются повышение информированности пациентов о факторах риска хронической болезни почек и подходы к их устранению.

Беседовал Дмитрий КРЫЛОВ, Фото Олега КИРЮШКИНА

Еще сохраняющееся представление о редкости хронических заболеваний почек должно быть подвергнуто радикальному пересмотру. Поражение почек при артериальной гипертензии, сахарном диабете типа 2, метаболическом синдроме, как и сами эти заболевания, приобрело характер эпидемии. Одновременно возрастает и число новых случаев вовлечения почек при системных заболеваниях, HCV-инфекции, ВИЧ-инфекции.