ESE: обследование и ведение пациенток в менопаузе и перименопаузе

В руководстве, опубликованном в European Journal of Endocrinology, описываются методы диагностики и лечения женщин среднего возраста при развитии менопаузы, преждевременной недостаточности яичников, ранней менопаузе.

По данным ВОЗ, в 2021 году 26% женщин в мире находились в периоде постменопаузы. Предположительно, у 25% из них при этом отмечается тяжелая симптоматика. 

Менопауза считается наступившей спустя один год от последней менструации. В Европе средним возрастом для наступления менопаузы считается 51 год.

В период менопаузы и перименопаузы чаще всего отмечается вазомоторная симптоматика (например, приливы и повышенная потливость), изменения настроения (например, сниженное настроение) и урогенитальная симптоматика (например, сухость влагалища). Вазомоторная симптоматика может продолжаться семь лет и более.

К прочей симптоматике относятся нарушения сна, тревожность и пальпитации, дискомфорт в мышцах и суставах, головные боли и мигрени. Нарушения сна приводят к повышенной утомляемости, раздражительности, ухудшению памяти и концентрации внимания.

В период постменопаузы у женщин повышается риск развития остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и изменений влагалища и мочевого пузыря, связанных со старением.

Обследование

Авторы рекомендуют рассматривать менопаузу как комплекс, включающий перименопаузу и постменопаузу.

Перименопаузу следует подозревать при нерегулярном менструальном цикле (продолжительность выходит за рамки 21—35 дней и разнится от месяца к месяцу) и/ или вазомоторной симптоматике даже у женщин младшего возраста (40—45 лет).

Преждевременную недостаточность яичников следует подозревать у женщин в возрасте до 40 лет при нерегулярном менструальном цикле и/или субфертильности и/или вазомоторной симптоматике. Патология отмечается у 1—3% женщин, при этом в семейном анамнезе у них часто отмечается ранняя менопауза.

В биохимическом исследовании для диагностики и лечения (пери) менопаузы у женщин старше 45 лет нет необходимости.

При подозрении на преждевременную недостаточность яичников биохимическое исследование рекомендовано женщинам в возрасте до 40 лет. Также исследование может быть проведено при подозрении на перименопаузу женщинам в возрасте от 40 до <45 лет.

При проведении биохимического исследования следует определять уровень фолликулостимулирующего гормона на 2—5-й день менструального цикла или если менструация отсутствует больше 40 дней. Концентрация фолликулостимулирующего гормона более 25 МЕ/л в начале фолликулярной фазы или при аменорее/олигоменорее свидетельствует за менопаузу; подтвердят подозрение низкий уровень антимюллерова гормона и эстрадиола. Целесообразно повторное измерение уровня фолликулостимулирующего гормона через 4—6 недель.

При ведении пациентки репродуктивного возраста с симптоматикой, напоминающей менопаузу, следует рассматривать также другие состояния и диагнозы, такие как беременность, заболевания щитовидной железы (гипер или гипотиреоз), гиперпролактинемия, функциональная гипоталамическая аменорея, синдром поликистозных яичников.

С женщиной с преждевременной недостаточностью яичников должен работать специалист в области менопаузы и по возможности мультидисциплинарная бригада. Всем пациенткам с таким диагнозом должна быть назначена гормонозаместительная терапия, независимо от наличия симптоматики менопаузы (за исключением случаев противопоказаний, таких как гормонозависимый рак). Цель терапии — возвращение уровня эстрогена к показателям, предшествующим менопаузе.

Авторы предлагают по возможности направлять женщин в перименопаузе в возрасте до 40 лет с противопоказаниями к гормонозаместительной терапии в специализированные учреждения. Это касается, например, пациенток с высоким риском развития гормонозависимого рака, тромбоза или сердечно-сосудистых событий, а также с неадекватным ответом на гормональную терапию или при развитии значительных побочных эффектов.

Лечение

Перед назначением любого вида гормональной терапии (менопаузальная гормональная или гормонозаместительная) необходим детальный сбор анамнеза жизни, с фокусом на возможных противопоказаниях или лекарственных взаимодействиях.

У пациентки следует выяснить всю имеющуюся симптоматику, сопутствующие заболевания, ее нужды в вопросах репродуктивного здоровья и контрацепции, характеристику менструального цикла, принимаемые лекарственные препараты, перенесенные хирургические операции, установленные случаи аллергических реакций и вредные привычки.

При уточнении семейного анализа надо сделать акцент на случаях онкологических заболеваний, в особенности рака молочной железы, матки, яичников и прямой кишки, а также на сердечно-сосудистых заболеваниях и факторах риска. Общий осмотр должен включать измерение веса и артериального давления.

При работе с женщиной в пери- и менопаузе необходим холистический подход, включающий оценку общего состояния здоровья и психосоциальных факторов, а не изолированная фокусировка на гормональной терапии. Назначение гормонозаместительной терапии рекомендуется проводить в учреждениях здравоохранения первичного звена.

Перед началом гормональной терапии и совместном принятии решения женщин следует тщательно проинформировать о рисках и выгодах лечения, а также о прочих вариантах лечения.

Если у женщины сохранна матка, то менопаузальную гормональную терапию следует начинать с комбинации эстрогена и прогестогена. Монотерапия эстрогеном может привести к усиленному росту эндометрия, повышая риск аномального маточного кровотечения, гиперплазии эндометрия и рака. Продолжительный прием прогестогена, наоборот, позволяет снизить риск рака эндометрия.

По данным исследований, пероральный прием микронизированного прогестерона в до­зировке 200 мг/сут. в течение 12 дней из 28-­дневного цикла обладал схожей эффективно­стью с приемом медроксипрогестерона ацетата 10 мг/сут. в том же режиме либо в дозировке 2,5 мг/сут. в течение 28 дней.

Ежедневный прием комбинации эстрогена и прогестогена может быть назначен в непрерывном режиме. При назначении лечения в циклическом режиме женщинам с сохранной маткой следует назначать прогестоген на 12—14 суток каждый месяц. С точки зрения профиля безопасности для сердечно-сосудистой системы и молочной железы оптимальными препаратами следует считать микронизированный прогестерон и дидрогестерон.

Женщинам с удаленной маткой менопаузальную гормональную терапию рекомендуется начинать с монотерапии эстрогеном.

Эффект менопаузальной гормональной терапии следует оценивать спустя три месяца. В случае неадекватного ответа на терапию, побочных эффектов или непереносимости лечения надо пересмотреть дозировки и компоненты лечения.

Продолжительность менопаузальной гормональной терапии определяется индивидуально. Эстроген для вагинального применения в низкой дозе может применяться длительно. Женщинам с преждевременной недостаточностью яичников лечение назначается по меньшей мере до достижения среднего возраста менопаузы (51 год).

Назначая менопаузальную гормональную терапию, при выборе между трансдермальными и пероральными препаратами рекомендуется учитывать индивидуальные особенности пациентки, сопутствующие заболевания, предпочтения, доступность и стоимость лечения.

К группе низкого риска по сердечно-сосудистым событиям при назначении менопаузальной терапии относят следующие категории женщин:

• в возрасте до 60 лет либо в течение 10 лет от дебюта менопаузы;
• с 10-летним риском развития атеросклероза менее 5%;
• без повышенного риска рака молочной железы или венозной тромбоэмболии в анамнезе;
• при повышенном риске венозной тромбоэмболии или умеренном риске сердечно-сосудистых заболеваний следует назначать эстрадиол трансдермально.

При преждевременной недостаточности яичников гормонозаместительная терапия рекомендована независимо от наличия вазомоторных или прочих климактерических симптомов, поскольку мультимодальная выгода однозначно превышает риск. Лечение должно продолжаться до предполагаемого возраста естественной менопаузы; затем следует периодически проводить повторную оценку состояния для решения вопроса о целесообразности продолжения приема терапии.

Авторы рекомендуют начинать менопаузальную гормональную терапию в течение 10 лет с момента дебюта симптоматики менопаузы или в возрасте до 60 лет для лечения вазомоторной или прочей климактерической симптоматики. Женщинам следует сообщать, что менопаузальная гормональная терапия позволяет предотвратить потерю костной массы, снизить риск переломов и, возможно, оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Менопаузальная терапия в стандартной или низкой дозе (конъюгированные эквинные эстрогены 0,3 мг; пероральный 17β эстрадиол ≤0,5 мг или патчи с эстрадиолом 0,025 мг) обладает доказанной эффективностью для лечения вазомоторной симптоматики: вероятность приливов снижается на 75%, а степень их тяжести — на 87%.

Прогестерон и прогестогены также обладают доказанной эффективностью для лечения вазомоторной симптоматики; эффективность этих препаратов ниже, но, возможно, они обладают меньшим риском развития рака молочной железы.

У женщин с симптоматикой вульвовагинальной атрофии локальная или системная менопаузальная гормональная терапия может рассматриваться в зависимости от прочей симптоматики. Локально эстроген, как правило, назначается в виде монотерапии, но при необходимости может применяться вместе с системной менопаузальной гормональная терапией.

У женщин в возрасте до 60 лет при отсутствии симптоматики перименопаузы/менопаузы возможно назначение менопаузальной гормональной терапии для защиты костей.

Особые случаи

Авторы предлагают рассматривать продолжение менопаузальной гормональной терапии у женщин старше 60 лет в индивидуальном порядке. Следует принимать во внимание ее действие на вазомоторную и прочую климактерическую симптоматику, изменение баланса риск/выгода с возрастом, эффективность воздействия на костную ткань и личные предпочтения.

Женщинам, перенесшим венозную тромбоэмболию, гормонозаместительная терапия показана после индивидуальной оценки риска и выгоды. В случае решения о назначении лечения лучше использовать трансдермальный эстроген в низкой дозе.

Менопаузальную гормональную терапию не следует назначать с целью первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Противопоказаниями для лечения служат ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт миокарда.

Авторы рекомендуют не считать хорошо контролируемые сахарный диабет и артериальную гипертензию противопоказанием для менопаузальной гормональной терапии; препаратом выбора считается трансдермальный эстроген.

При неконтролируемой артериальной гипертензии менопаузальная гормональная терапия не рекомендована.

Менопаузальную гормональную терапию не следует использовать для профилактики инсульта. Женщинам с показаниями к менопаузальной гормональной терапии и мигренью с аурой в анамнезе рекомендован трансдермальный эстроген в минимальной дозировке (во избежание повышения риска инсульта).

Перед началом менопаузальной гормональной терапии всех женщин надо предупреждать о повышении риска развития рака молочной железы. Системную менопаузальную гормональную терапию не следует назначать женщинам, перенесшим рак молочной железы.

Для лечения вагинальных проявлений менопаузы у женщин с раком молочной железы и генитоуринарной симптоматикой авторы предлагают использовать вагинальный эстроген в низких дозах при неэффективности прочей негормональной терапии (рекомендованной терапией первой линии являются негормональные лубриканты и вагинальные увлажнители).

У женщин с ранней стадией рака эндометрия в анамнезе, считающихся здоровыми, возможно проведение менопаузальной гормональной терапии.

Риск рака яичников не считается значимым фактором при принятии решения о менопаузальной гормональной терапии. Авторы полагают, что лечение можно рассмотреть при определенных подтипах этого вида рака. С осторожностью следует назначать лечение при эстроген-рецептор-положительном раке яичников (серозный рак, гранулезоклеточная опухоль).

Менопаузальную гормональную терапию не следует использовать для лечения клинической депрессии и деменции (в том числе для профилактики).