ESC обновило рекомендации по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Европейские ученые издали рекомендации по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Документ опубликован в European Heart Journal. Ранее «МВ» опубликовал вторую часть обзора, посвященную кардиомиопатиям, аритмии и гипертонической болезни.

Суправентрикулярная тахикардия

Для неотложной терапии суправентрикулярной тахикардии с гемодинамической нестабильностью рекомендовано немедленное проведение электрокардиоверсии. При гемодинамической стабильности для конверсии рекомендованы вагусные пробы и внутривенное введение аденозина.

При фибрилляции предсердий назначениями первой линии для неотложной терапии частоты сердечного ритма (при сохранной фракции выброса левого желудочка) считаются бета-блокаторы для внутреннего введения (например, метопролол), терапией второй линии — дигоксин или верапамил внутривенно.

При отсутствии структурных аномалий сердца для остановки фибрилляции и трепетания предсердий могут быть применены ibutilide или флекаинид.

При персистирующей или перманентной фибрилляции предсердий с повышенным риском тромбоэмболии беременным показана терапевтическая антикоагуляция гепарином низкой плотности.

Для контроля частоты сердечных сокращений у женщин с фибрилляцией или трепетанием предсердий или фокальной предсердной тахикардией показаны селективные бета-1 блокаторы (для усиления терапии может быть добавлен флекаинид); при их неэффективности или непереносимости рекомендованы дигоксин или верапамил.

Для профилактики суправентрикулярной тахикардии при предварительном возбуждении на ЭКГ в покое рекомендованы селективные бета-1 блокаторы или верапамил.

Для профилактики аритмий при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта рекомендованы флекаинид или пропафенон.

Для контроля над вызывающими аритмию факторами риска у небеременных женщин может быть использован соталол.

У беременных женщин с рекуррентным, затяжным симптоматическим течением суправентрикулярной тахикардии или при противопоказаниях к фармакотерапии возможно проведение катетерной абляции.

Желудочковая тахикардия, имплантируемые устройства и катетерная абляция

При любом виде желудочковой тахикардии рекомендована немедленная электрическая кардиоверсия.

Для профилактики устойчивой желудочковой тахикардии рекомендованы бета-блокаторы или верапамил.

При необходимости имплантации кардиовертера-дефибриллятора, водителя ритма или устройства для ресинхронизирующей терапии, следует обеспечить максимальную защиту от излучения.

При неэффективности бета-блокаторов при лечении вентрикулярной тахикардии из выносящего тракта правого желудочка возможно назначение флекаинида.

Для срочной конверсии при гемодинамически стабильной устойчивой желудочковой тахикардии возможно внутривенное введение бета-блокатора, аденозина, верапамила, прокаинамида или сверхчастотная электростимуляция желудочков.

При проведении катетерной абляции у беременных следует использовать нефлюороскопическое картирование; в отдельных случаях возможно применение электроанатомического картирования.

Остановка сердца

Для снижения аортокавальной компрессии беременным женщинам на сроке ≥20 недель при остановке сердца во время проведения сердечно-легочной реанимации рекомендовано продолжительное ручное смещение матки влево. Следует обеспечить венозный доступ над диафрагмой.

У беременных применяются стандартные протоколы по компрессии грудной клетки и дефибрилляции. Рекомендована переднелатеральная позиция электрода; латеральный электрод должен располагаться под молочной железой.

Если восстановление кровообращения в организме матери не было достигнуто в течение 4 минут проведения сердечно-легочной реанимации, при жизнеспособности плода следует немедленно провести кесарево сечение.

Врожденная атриовентрикулярная блокада

У беременных женщин с бессимптомной врожденной атриовентрикулярной блокадой при нормальной анатомии и функционировании сердца, узком комплексе QRS и частоте сокращений желудочков >50 уд/мин профилактическая установка временного водителя ритма на период родов не рекомендована.

Венозная тромбоэмболия

При высоком риске венозной тромбоэмболии во время беременности или в послеродовом периоде рекомендовано введение профилактической фиксированной дозы низкомолекулярного гепарина. При выраженном подозрении на тромбоэмболию лечение следует продолжать до исключения или подтверждения диагноза.

При подозрении на венозную тромбоэмболию рекомендовано немедленное диагностическое обследование с помощью валидных методик. При подтверждении диагноза к бригаде специалистов должны присоединиться флеболог и гематолог. Если заболевание протекает без гемодинамической нестабильности, то рекомендовано лечение терапевтическими дозами низкомолекулярного гепарина.

При высоком риске легочной эмболии следует рассмотреть реперфузионную терапию с катетеризацией или системный тромболизис; альтернативным вмешательством является хирургическая тромбэктомия.

Рекомендации при нативных и протезированных клапанах

Оперативное вмешательство при беременности рекомендовано при симптоматическом течении тяжелого аортального стеноза, при митральном стенозе и площади клапана <1,5 см², при тяжелой аортальной или митральной регургитации с симптоматическим течением, при нарушении функции желудочков или выраженной дилатации желудочков, а также при бессимптомном тяжелом аортальном стенозе.

При симптоматическом митральном стенозе или легочной гипертензии рекомендовано ограничение физической активности и бета-блокаторы. Если, несмотря на их прием, персистируют симптомы конгестии, то женщинам рекомендованы диуретики.

При таких осложнениях митрального стеноза, как фибрилляция предсердий, тромбоз левого предсердия или предшествующей эмболии, рекомендованы антикоагулянты в терапевтической дозе.

Беременным с регургитирующим поражением клапанов при наличии симптоматики конгестии рекомендованы диуретики.

При митральном стенозе с тяжелым симптоматическим течением или с систолическим давлением в легочной артерии >50 мм рт. ст. несмотря на фармакотерапию, возможно проведение чрескожной митральной комиссуротомии.

Хирургическое лечение клапанов сердца во время беременности возможно только при риске летального исхода для матери и неэффективности прочих видов лечения.

При отсутствии ответа на терапию у пациентов с тяжелым аортальным стенозом возможны такие нехирургические методы лечения, как баллонная вальвулопластика или транскатетерная имплантация аортального клапана.

Если молодая женщина, планирующая беременность, нуждается в протезировании клапана, то следует предпочесть биологические клапаны механическим.

Беременным женщинам с механическим сердечным клапаном, принимающим антагонисты витамина К, рекомендован еженедельный мониторинг МНО. Если женщина принимает низкомолекулярный гепарин в терапевтической дозе, следует оценивать пиковые значения анти-Ха.

При высоком риске тромбоза у женщин с протезированным клапаном сердца прием антагонистов витамина А следует продолжать до 36-й недели гестации. При более низком риске рекомендован прием низкомолекулярного гепарина и мониторинг анти-Ха активности. Если мониторинг анти-Ха активности недоступен, прием низкомолекулярного гепарина не рекомендован.

Острая и хроническая сердечная недостаточность

Беременным женщинам с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса рекомендован переход с неселективных бета-блокаторов на бета-1-селективные блокаторы (метопролол, бисопролол) с тщательным мониторингом состояния матери и плода.

Беременным женщинам с внутрисердечным тромбом или сниженной функцией левого желудочка (фракция выброса <35%) рекомендована антикоагуляция терапевтическими дозами низкомолекулярного гепарина.

После родов необходима оптимизация терапии сердечной недостаточности с учетом запрещенных при грудном вскармливании препаратов. При тяжелой сердечной недостаточности следует рассмотреть отказ от лактации.

В связи с тератогенным эффектом во время беременности не рекомендованы ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, антагонисты минералкортикоидных рецепторов, ивабрадин и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2.

При кардиогенном шоке у беременных рекомендованы инотропы и/или вазопрессоры (левосимендан, добутамин, milrinone); если плод жизнеспособен, рекомендовано проведение экстренного кесарева сечения. Женщина должна быть в срочном порядке доставлена в учреждение, где возможно проведение механической циркуляторной поддержки.

Пересадка сердца, кардиоонкология

После пересадки сердца планирование беременности следует отложить, как минимум, на год. После трансплантации во время беременности требуется контроль сывороточного уровня иммунодепрессантов каждые 4 недели до 32-й недели, затем — каждые две недели до 36-й недели, затем — еженедельно до родов, а также в течение 6—12 месяцев после родов.

Еженедельный мониторинг донор-специфических антител следует выполнять еженедельно в течение минимум 6—12 месяцев после родов.

Во избежание риска формирования донор-специфических антител перед планированием беременности следует проводить HLA-типирование партнера женщины, перенесшей пересадку сердца.

Терапия микофеноловой кислотой не рекомендована во время беременности и должна быть отменена за 6 месяцев до зачатия.

У беременных женщин с кардиоонкологическими заболеваниями перед началом и во время химиотерапии антрациклином следует определять уровень сердечного тропонина и натрийуретического пептида.