В ходе проверки было установлено, что пациентка – женщина из группы высочайшего риска, ее беременность протекала неблагоприятно, она своевременно не выполняла рекомендации наблюдавших ее врачей (например, не бросила курить на время беременности, отказалась лечь в стационар после того, как врач настойчиво порекомендовала находиться в стационаре).
По словам пациентки, вечером перед родами ее госпитализировали в родильное отделение, куда она обратилась. Там ее осмотрели, оказали помощь, положили в палату, поставили капельницу и каждые 15 мин. наблюдали. Утром у пациентки начались преждевременные роды. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 318 «О переходе на рекомендованные всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения» преждевременными родами принято считать роды, наступившие при сроке беременности до 37 недель. В данном случае был самопроизвольный выкидыш, плод родился с экстремально низкой массой тела – весом 460 гр., длиной 24 см на сроке 6 месяцев. Вследствие недооценки состояния плода медицинским персоналом, он был помещен в отделение реанимации только после осмотра врачом-неонатологом.
Учитывая состояние здоровья, ей выписано направление на госпитализацию в отделение гинекологии областной клинической больницы на 8 октября 2007 г.
Приказом по ЦГБ Верхнего Уфалея вынесены административные взыскания сотрудникам, которые причастны к ненадлежащему оказанию медпомощи пациентке.
Кроме того, экспертами комиссии был выявлен ряд дефектов по системе организации оказания медицинской помощи, высказаны замечания (не соблюдалась деонтология, т.е. правила поведения медицинского персонала по отношению к больному; не проводится перинатальный консилиум и т.д.). Комиссия наметила план устранения замечаний в установленные сроки.