Алгоритмы диагностики и терапии при спонтанном аборте

Согласно определению ВОЗ, самопроизвольный аборт — изгнание или удаление из материнского организма эмбриона или плода, имеющего массу тела 500 г и менее, что примерно соответствует 22 неделям гестации.

Факторы, ассоциирующиеся с повышенным риском самопроизвольного прерывания беременности (СПБ): возраст матери (35—40 лет?— частота СПБ возрастает вдвое, > 40 лет — в 4 раза), наличие большого числа беременностей в анамнезе, многоплодная беременность, раннее наступление менархе, дефицит фолиевой кислоты, применение нестероидных противовоспалительных средств накануне зачатия, гипертермия.

Основные причины спонтанного выкидыша:

• Хромосомная аномалия или структурная патология. 40—60% выкидышей, происходящих в I триместре, связаны с хромосомными аномалиями — аутосомная трисомия в хромосомах 13, 16, 18, 21 и 22 (частота 50—60%). Полиплоидия (триплоидия, тетраплоидия) выявляются в 10% наблюдений.
• Наличие персистирующей бактериально-вирусной инфекции.
• Иммунные факторы — неадекватное развитие иммунных реакций в ткани плаценты, направленных на нейтрализацию и элиминацию возбудителя инфекции.
• Эндокринные нарушения — гипофункция яичников и недостаточность прогестерона, нарушение рецепторного аппарата эндометрия, проявляющееся недостаточностью лютеиновой фазы, а также избыточный уровень андрогенов при врожденной гиперплазии коры надпочечников.
• Пороки развития матки — врожденные и приобретенные.
• Тромбофилические нарушения, наследственно обусловленные или приобретенные.
• В зависимости от симптоматики различают угрожающий аборт, аборт в ходу (неполный, полный), инфицированный аборт, неразвивающуюся беременность.
• Угрожающий аборт наблюдается у 60% беременных при появлении кровянистых выделений из половых путей. Основными клиническими симптомами являются боли внизу живота и поясницы тянущего характера, кровянистые выделения из половых путей отсутствуют или незначительные, тело матки соответствует сроку беременности, тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, наружный зев закрыт.
• При аборте в ходу схваткообразные боли приобретают регулярный характер, выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные, в цервикальном канале определяются элементы плодного яйца. При неполном аборте происходит частичное изгнание плодного яйца из матки. При осмотре наружный маточный зев открыт, из него выделяется кровь, смешанная с частями плодного яйца.
• Инфицированный аборт — состояние, сопровождающееся проникновением инфекции в матку с последующим распространением ее в другие органы. Неразвивающаяся беременность — гибель эмбриона или плода при отсутствии клинических признаков его изгнания из полости матки.

Диагностика

• Сбор анамнеза и жалоб больной:
• Наличие клинических симптомов самопроизвольного аборта.
• Осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование.
• Определение уровня ?-ХГЧ в динамике.
• Эхографическое исследование (трансабдоминальное, трансвагинальное).

Цель лечения — пролонгирование беременности при наличии в матке жизнеспособного плода

Лекарственная терапия:

• Лечебно-охранительный режим, физический и половой покой.
• Спазмолитические средства: дротаверин гидрохлорид 2,0 мл (40 мг) в/м 2—3 раза в сутки или 40 мг 3 раза в сутки.
• С гемостатической целью: этамзилат натрия 2,0 мл (в 1мл — 250 мг) 2 раза в сутки в/м с последующим переходом на пероральный прием 250 мг 3 раза в сутки, трансамин 5—10 мл в/в или в/м с переходом на таблетированный препарат по 250—500 мг 3 раза в день.
• При аборте в ходу выскабливание полости матки под контролем УЗИ, по показаниям проведение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Показаниями для гормональной терапии во время беременности являются: низкий уровень прогестерона во время беременности, хирургическое удаление желтого тела, наличие клинических симптомов угрожающего или начавшегося выкидыша, наличие отслойки хориона по данным УЗИ.

С целью гормональной поддержки ранней беременности рекомендуется назначение дидрогестерона — при наличии кровянистых выделений из половых путей 40 мг одномоментно, далее по 10 мг 2 раза в сутки, в случае угрожающего выкидыша — по 10 мг 2 раза в сутки до 12—14 недель беременности. Дидрогестерон улучшает рост, развитие миометрия, усиливает кровоток, снижает синтез простагландина, блокирует клеточный иммунный ответ путем синтеза прогестерониндуцирующего блокирующего фактора и белков, активизирующих апоптоз естественных киллеров.

Особое значение приобретает назначение дидрогестерона у пациенток с хроническим эндометритом, когда отмечается уменьшение количества рецепторов прогестерона или снижение их чувствительности к действию стероидных гормонов. В ряде случаев такая ситуация может клинически проявляться в виде недостаточности лютеиновой фазы. Наличие у дидрогестерона только одного метаболита дает ему возможность обеспечить должное высокое сродство именно к прогестероновым рецепторам эндометрия и тем самым оказывать необходимое терапевтическое действие.Пациентки с наличием самопроизвольного выкидыша в анамнезе нуждаются в углубленном обследовании и подготовке к наступлению следующей беременности.

Алгоритм обследования включает в себя:

• Инфекционный скрининг: посевы на хламидии, уреаплазму, микоплазму, гонорею, трихомонады, определение флоры влагалища и чувствительности ее к антибиотикам, мазок на степень чистоты; антитела в крови к хламидиям, микоплазме и уреаплазме.
• TORCH-комплекс: определение антител IgG и IgM к кранухе, токсоплазме, ВПГ 1 и 2 типов, ЦМВ.
• Гормональный скрининг: определение уровня Прл, ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-ОП, ТТГ, Т4 своб, АТ-ТГ, АТ-ПО.
• УЗИ малого таза.
• Гистероскопия, РДВ матки.
• Хромосомное кариотипирование обоих родителей.