Алгоритм терапии ожирения в практике терапевта и кардиолога

Всем пациентам с избыточным весом показаны мероприятия по нормализации массы тела. Нормальным весом в настоящее время принято считать такой, при котором индекс массы тела не превышает 25 кг/м2.

Наиболее сложной задачей остается сама модификация образа жизни пациентов, особенно с повышенным кардио­васкулярным риском. В самом начале терапии пациента необходимо настроить на ведение дневника питания и физической активности. В дневнике обычно отражается количество приемов пищи, их состав и причина, побудившая пациента есть, а также вся физическая активность за день. Это поможет, во-первых, врачу определиться с теми нарушениями в питании, которые допускает пациент, а во-вторых — мобилизует самого пациента, поскольку он будет «видеть», что и когда он ест.

На первом же визите необходимо рассчитать калорийность рациона питания, используя формулы (табл.). Для большинства пациентов сокращение потребления калорий на 500 в день приводит к снижению веса на 250—500 г в неделю, что вполне приемлемо и не связано с другими рисками. Полученную в итоге калорийность необходимо распределить на несколько приемов пищи, лучше 3—4 раза в день. Если возможно, сразу оговорить включение в рацион пациента большого количества таких низкокалорийных продуктов, как свежая зелень, овощи и фрукты, которые могут обеспечить организм необходимыми пищевыми волокнами и витаминами.

Оптимальное соотношение питательных веществ, необходимых во время снижения веса, остается наиболее часто обсуждаемым вопросом. Показатели снижения веса сопоставимы для самых распространенных в настоящее время диет — это в среднем 2,1—3,3 кг за год, но факт дисбаланса макро- и микронутриентов в таком питании может привести к неблагоприятным последствиям. Поэтому оптимальным соотношением остается такое распределение по калорийности в течение дня: 55—60% составляют углеводы, 15—20% белки и 20—25% жиры.

Всем пациентам следует рекомендовать ежедневные физические упражнения, не менее 30 минут. Интенсивная ежедневная физическая активность, даже при погрешностях в диете, приводит к более выраженному результату, чем просто ограничение калорийности без физической нагрузки.

Помимо рекомендаций по физической активности и принципам здорового питания эффективное ведение пациентов с ожирением предполагает поведенческую терапию. Можно дать несколько полезных рекомендаций, не перегружая пациента. Для того чтобы определить, какие именно рекомендации могут подойти данному человеку, нужно заглянуть в его дневник питания. Чаще всего там выявляются эпизоды переедания.

В этом случае пациенту настоятельно рекомендуется есть медленно, нарезать пищу на маленькие кусочки и тщательно пережевывать. Желательно постепенно выработать новую последовательность приема пищи, которая удовлетворяла бы эстетическим запросам пациента и препятствовала незаметному, машинальному перееданию. В первые месяцы терапии, когда ограничения даются с трудом и еще не вошли в привычку, следует избегать ситуаций, которые способствуют перееданию. Пациентам важно помочь преодолеть возможные препятствия и сформировать долговременную приверженность к новому образу жизни.

Такая терапия требует довольно много времени и сил как со стороны врача, так и со стороны пациента. Поэтому длительная терапия ожирения чаще всего предполагает назначение препаратов для снижения и поддержания достигнутого веса.

Потенциал для применения препаратов в терапии ожирения остается очень большим, поскольку изменения веса тела в результате терапевтического вмешательства в образ жизни весьма умеренны, высока вероятность рецидивов и развития компенсаторного замедления метаболизма. Однако по-прежнему врачи нечасто назначают медикаментозное лечение даже при наличии явных показаний. Существует мнение в медицинском сообществе, что ожирение — это заболевание, которое может и должен лечить только эндокринолог, несмотря на это ожирение является серьезным фактором риска в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний и выявляется первично чаще всего не в эндокринологической практике. Ключевыми моментами в изменении сложившейся ситуации должны стать данные доказательной медицины и современные стандарты в терапии ожирения.

Современный взгляд на терапию ожирения таков: при отсутствии эффекта от немедикаментозных мероприятий, то есть отсутствии снижения массы тела на 5% в течение 3 месяцев, всем пациентам показана фармакотерапия. А также назначение лекарственных средств в качестве дополнительной терапии к немедикаментозным методам необходимо рассматривать сразу у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) ?30 или, если ИМТ в пределах 27—29,9, при наличии факторов риска ССЗ или метаболического синдрома.

В настоящее время одобрены для длительного применения при лечении ожирения только орлистат — ингибитор липаз, а также сибутрамин — ингибитор обратного захвата моноаминов центрального действия. В многочисленных исследованиях было показано, что сибутрамин в 1,5 раза эффективнее снижает вес в сравнении с орлистатом.

Сибутрамин используется у пациентов, которым трудно ограничивать себя в еде, или у тех, которые не могут удержаться при виде вкусной еды, или переедают вечером и на ночь. К этой же категории пациентов относятся лица, которые «заедают» свои неприятности и огорчения, то есть любые стрессовые ситуации вызывают у них желание «перекусить» или «что-нибудь пожевать». Это те больные, которые предпринимали неоднократные попытки похудеть и изменить образ жизни, но не смогли удержать полученные результаты.

Орлистат применяется у тех, кто предпочитает есть жирную пищу, но при переедании углеводов или смешанной пищи и вообще при переедании он не­эффективен.

Следует также в общетерапевтической практике обращать внимание пациентов на состояния, предрасполагающие к развитию ожирения, то есть проводить первичную профилактику увеличения веса. К таким состояниям можно отнести: женщин в период после родов; женщин в перименопаузе, спортсменов, прекративших тренировки или по каким-либо причинам сокративших объем физических нагрузок; больных, перенесших травмы и вынужденных длительное время проводить на постельном или ограниченном двигательном режиме, пациентов, отказавшихся от курения. Накопленный опыт позволяет повысить эффективность лечения ожирения и избыточной массы тела в таких случаях за счет присоединения к немедикаментозной терапии лекарств.

Важно помнить, что, помогая пациенту решать проблему избыточного веса, врач любой специальности проводит первичную профилактику таких тяжелых соматических заболеваний, как сердечно-сосудистые, онкологические и сахарный диабет типа 2.