Алгоритм лечения больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности

При поступлении пациента в больницу удобно классифицировать его состояние с помощью следующей схемы (Табл.)

Признаки застоя: ортопноэ, хрипы в легких, расширение шейных вен, отеки, асцит.

Признаки низкой перфузии: малый пульс, холодные конечности, загруженность. Исключить гипотензию вследствие приема ИАПФ, гипонатриемию.

Целью лечения декомпенсированного больного является его перемещение в группу А, где гемодинамический профиль пациента в норме, то есть теплый и сухой.

Больные группы В нуждаются прежде всего в снижении давления наполнения левого желудочка путем увеличения количества выделяемой жидкости с помощью диуретиков. После окончания периода форсированного диуреза возможно увеличение доз иАПФ до исходных или попытаться достичь большей дозы.

Пациентов группы С необходимо «разогреть» перед тем как «высушить». Обычно у них снижение сердечного выброса сопровождается повышенным сосудистым сопротивлением. Применение внутривенных вазодилататоров помогает корригировать это. Кроме того, возможно использование прямых стимуляторов сократимости — добутамина, низких доз допамина, милринона. Необходимо соблюдать осторожность, поскольку препараты этой группы повышают риск развития тахиаритмий и ишемии.

У пациентов группы L необходимо провести все диагностические мероприятия, позволяющие достоверно исключить скрытый застой. Если задержка жидкости исключена, то одышка, скорее всего, не связана с ХСН. В тех редких случаях, когда это не так, также необходимы вазодилататоры. Применение внутривенных средств с положительным инотропным эффектом дает лишь временный эффект. Титрация дозы бета-адреноблокатора должна проводиться в амбулаторном порядке, крайне осторожно, под тщательным контролем участкового врача.

Ключевые позиции занимают внутривенные инъекции петлевых диуретиков. В нашей стране это прежде всего фуросемид. Дозу препарата определяют индивидуально по реакции гемодинамики и диуреза на первое введение. Если нет данных о длительности приема фуросемида и его ежедневной дозе, начинают с 10 мг, при недостаточном эффекте дозу удваивают каждые 2 часа. Есть опыт постоянного внутривенного капельного введения фуросемида.

Главное условие успеха — применение петлевых диуретиков на фоне иАПФ и спиронолактона. Поскольку часто декомпенсации ХСН сопутствует артериальная гипотензия, иАПФ назначают в минимальной дозе, постепенно титруя ее до максимально переносимой. В период декомпенсации спиронолактон применяют в больших дозах (100—200 мг/сут), что позволяет добиться потенцирования диуретического эффекта петлевых диуретиков и преодоления рефрактерности к ним. Однако назначение высоких доз спиронолактона также может быть ограничено гипотонией или снижением почечной функции с гиперкалиемией. В таких случаях максимально переносимая доза устанавливается индивидуально.

Обычно бета-адреноблокаторы назначают пациентам, у которых удалось достичь компенсации ХСН, в дополнение к уже отработанным дозам диуретиков и иАПФ. Однако закончившееся недавно исследование CIBIS III показало отсутствие преимуществ у такой стратегии в сравнении с назначением бета-адреноблокатора перед иАПФ. У больных с декомпенсацией ХСН, уже получающих бета-блокаторы, их отмена может оказаться более опасной, чем риск развития побочных эффектов. В этой ситуации лучше рассмотреть временное снижение дозы бета-адреноблокатора.

Среди негликозидных препаратов с положительным инотропным действием на сегодняшний день наиболее безопасным является кальциевый сенситезатор Левосимендан. Его эффективность и безопасность были изучены в исследованиях LIDO, CASINO и RUSSLAN. Левосимендан обладает определенным вазодилатирующим эффектом, что ограничивает его применение у пациентов с САД ниже 85 мм рт.ст. Осторожность, с которой в настоящее время относятся к этому препарату, продиктована результатами исследований REVIVE и SURVIVE.

Возможности лечения декомпенсированных больных новыми препаратами (ваптаны, несеритид) в настоящий момент изучаются, однозначно рекомендованных средств среди них пока нет.

Улучшить отток тканевой жидкости в кровеносное русло помогает введение альбумина или плазмы. Это особенно эффективно у истощенных больных с гипопротеинемией и низким онкотическим давлением. Несколько улучшить фильтрацию может эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно капельно, после чего лазикс). Вводят его при систолическом АД>100 мм?рт.ст., при более низком АД применяют глюкокортикоиды и допамин в так называемой почечной дозе (2—5 мкг/мин).

Одним из эффективных способов лечения рефрактерных отеков является изолированная ультрафильтрация. Противопоказаниями к ее проведению становятся стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс и гипотония. К сожалению, эти симптомы присутствуют у большинства пациентов с рефрактерными отеками, что препятствует более широкому использованию этого метода лечения.

Кроме того, нельзя забывать о современных возможностях хирургической помощи таким пациентам — имплантации механических вспомогательных устройств. К сожалению, в нашей стране эти методики используются недостаточно широко.