Верховный суд РФ подготовил обзор практики по делам о применении законодательства об ОМС. Документ (имеется в распоряжении «МВ») содержит 39 пунктов, в которых разбираются споры между медучреждениями и территориальными фондами ОМС (ТФОМС), комиссиями по разработке территориальных программ госгарантий, страховыми компаниями.
При оказании гражданину медицинской помощи по ОМС он имеет право на выбор медорганизации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия специалиста.
Если выбранная медорганизация находится вне региона, где проживает пациент, для специализированной плановой помощи по ОМС обязательно наличие направления от лечащего врача, которое может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний. Для оказания экстренной помощи направление не нужно.
Объемы предоставления медицинской помощи по ОМС распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы госгарантий. Эти решения обязательны для всех участников системы ОМС на территории субъекта.
Изменения объема медпомощи должны быть внесены в договор допсоглашением. Медорганизация не может отказаться от его заключения.
Если решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС вступило в силу после оказания услуг надлежащего качества медорганизацией, ТФОМС не вправе уменьшить оплату медицинской помощи. Медорганизация при этом не обязана подписывать допсоглашение к договору. Решения комиссии при корректировке объема предоставления медпомощи не должны противоречить положениям ст.4 закона № 326-ФЗ «Об ОМС».
Медорганизация обязана возвратить средства, использованные не по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней со дня предъявления ТФОМС такого требования. Если условие было выполнено, медорганизация не привлекается к ответственности. В противном случае будут начисляться пени. Их размер может быть уменьшен по решению суда с учетом характера совершенного правонарушения и явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства.
Зарплаты врачам-специалистам, оказывающим услуги в рамках ОМС, признаются целевыми расходами. ВС отдельно подчеркнул, что возможна оплата услуг врача-диетолога за счет средств ОМС. Этот пункт регулируется законом «Об ОМС».
Выплаты социального характера не входят в состав зарплаты, поэтому материальная помощь не может осуществляться за счет средств ОМС.
Финансирование услуг провизора и фармацевта может осуществляться за счет средств бюджета субъекта РФ, но не из средств ОМС.
Нарушения формального характера не могут быть основанием для штрафования медорганизации. Они должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медпомощи ненадлежащего качества.
Описки, несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов и другие ошибки технического характера не могут служить основанием для отказа в возмещении затрат на оказание медпомощи надлежащего качества.
В приведенном в обзоре примере медорганизация оказала помощь пациенту с острым тонзиллитом. При этом было невозможно перенаправить пациента в другие медорганизации либо установить очередность.
Требует ли состояние пациента экстренной помощи, регламентируется отдельными стандартами. В приведенном примере таким документом был Стандарт специализированной медпомощи при остром тонзиллите, утвержденный Приказом Минздрава России № 1505н от 24.12.2012. Согласно документу, пациентам с острым тонзиллитом необходима экстренная помощь, которая оказывается безотлагательно и бесплатно. Фонд ОМС в таком случае не вправе отказать в оплате медпомощи даже при превышении лимита выделенных средств.
Приведенная научная информация, содержащая описание активных веществ лекарственных препаратов, является обобщающей. Содержащаяся на сайте информация не должна быть использована для принятия самостоятельного решения о возможности применения представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача.