Трудности перехода: участники отрасли рассказали про главные страхи из-за клинрекомендаций

Первый заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья Бадма Башанкаев:

— Клинические рекомендации играют важнейшую роль в обеспечении качества медицинской помощи, стандартизации лечения и повышении эффективности работы медучреждений. КР — это про качество и безопасность помощи, про доверие пациентов докторам.

Дискуссия в профессиональном сообществе дала понять: в фокусе внимания должно быть здравое, рациональное и поэтапное внедрение клинрекомендаций в практику врачей для каждого уровня медицинской помощи. Нужно учитывать региональные особенности работы системы здравоохранения, бюджетные возможности субъектов РФ, уровень оснащенности, кадровый состав медучреждений.

Назревает вопрос о целесообразности поэтапного, постепенного применения КР, что позволит избежать снижения качества оказания медпомощи. Поэтому сейчас важно синхронизировать законодательные усилия на всех уровнях. Мы искали решение вместе с экспертами, медиками, организаторами здравоохранения. Минздраву было предложено разъяснить правовой статус клинрекомендаций — этот вопрос нас беспокоит больше всего.

Что сегодня не вызывает противоречий у всех, вовлеченных в процесс поиска решения, — это необходимость внесения изменений и дополнений в Федеральный закон № 323-ФЗ в части конкретизации места и роли клинрекомендаций, стандартов и критериев оценки качества. Комитет по охране здоровья уже работает над ними. Очевидно, что внедрение КР — это важный шаг вперед, и он требует внимательного подхода и учета мнений всех сторон.

Депутат Госдумы, экс-министр здравоохранения Татарстана Айрат Фаррахов:

— Формируя принцип обязательности выполнения клинрекомендаций, необходимо законодательное регулирование всех аспектов, когда их исполнение не обязательно. Это позволит соблюсти баланс между обязательствами и правами тех, кто работает в отрасли. Переход на оказание медицинской помощи на основе КР считаю шагом системным, но требующим серьезной подготовки. Прежде всего подготовки законодательной базы и идеальных условий для перехода. «Закон не справочник» — известная фраза, но в данной ситуации все должно быть детально прописано.

Директор по развитию компании «Альфастрахование-ОМС» Александр Трошин:

— Дискуссия вокруг клинрекомендаций связана с неготовностью части медорганизаций реализовывать нововведения, которые отражают новые методы лечения и диагностики. Причины тому разные, но, на наш взгляд, проблему нельзя решать за счет пациентов. А именно такой подход, по сути, сейчас предлагается в завуалированной форме. Сами клинрекомендации предлагают сохранить, а вот использование их как эталона для контроля медицинской помощи планируется отменить. Причем не только в новой, трудной к исполнению части КР, но вообще всех, даже тех, которые уже действуют и не вызывают вопросов.

В итоге: как именно будут лечить пациента — современными и эффективными методами или «по настроению врача» — будет решаться на местах. А если за неисполнение КР не предусмотрено санкций, то какой смысл региональным минздравам оснащать медорганизации дорогостоящим оборудованием, закупать эффективные лекарства? Можно и сэкономить. Получается замкнутый круг.

Крайним в этой истории становится пациент. Он будет или получать медпомощь более низкого качества, или будет вынужден платить — официально или нет. Страховая компания при этом лишится инструмента его защиты, так как медэкспертиза случая его лечения уже никак не повлияет на ситуацию. Нарушены клинические рекомендации? Так получилось.

Хорошо от этого будет только врачам (не всем), которые не любят следовать клинрекомендациям и не любят страховые компании, которые выявляют их нарушения на экспертизе. Но хорошо будет до поры до времени. Система начнет адаптироваться к новым реалиям, и единственным местом, где невыполнение КР можно будет оспорить, станет суд. Таким образом конфликт из поля досудебного решения силами страховщиков перетечет в судебный. Причем с гораздо большими рисками для врачей. Ну и само собой, уровень удовлетворенности граждан медпомощью и средняя продолжительность жизни начнут падать. Какое решение будет принято и как мы будем жить с 1 января 2025 года, пока неизвестно, но готовящиеся решения вызывают большую тревогу.

Вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Роман Щеглеватых:

— Клинические рекомендации — это обобщение лучших и наиболее эффективных мировых практик диагностики и лечения. Развитие современной медицины находит отражение именно в обновляемых КР. Такие документы и практика есть в большинстве развитых стран. Применение инновационных схем лечения позволяет повышать среднюю продолжительность жизни населения и ее качество. С 2025 года в России стартует национальный проект «Продолжительная и активная жизнь». Один из главных факторов, который может повлиять на его результат, — уровень медицины. А он-то как раз и задается клинрекомендациями.

Кроме того, КР выступают фундаментальной основой для большинства нормативно-правовых актов, без которых невозможно представить современную организацию медпомощи. На их базе формируются порядки оказания медицинской помощи в части требований к оснащению медорганизаций и обеспечивается маршрутизация пациентов. Расходы медорганизаций при оказании помощи (в том числе на лекобеспечение) формируются в зависимости от того, что предусмотрено клинрекомендациями, а соответственно, от этих расходов определяются тарифы в системе ОМС. Если убрать эту основу, вся конструкция здравоохранения обрушится.

По мнению ВСС и страхового сообщества, отмена обязательности клинрекомендаций создаст условия для нарушений прав граждан на своевременное оказание качественной медпомощи и существенно ограничит реализацию застрахованными законных прав в сфере охраны здоровья. Но главное — совершенно непонятно, как такая инициатива будет способствовать реализации нацпроекта «Продолжительная и активная жизнь», поскольку необязательность основополагающего документа в здравоохранении может привести к тому, что пациентов будут лечить по методикам 70-х годов прошлого века.

Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев:

— К сожалению, некоторые эксперты высказывают мнение о ненужности КР в их текущем статусе. Это опасная дискуссия. Пациентское сообщество заинтересовано в том, чтобы врачи следовали клинрекомендациям, которые позволяют аккумулировать самые современные и клинически обоснованные подходы к лечению разных заболеваний. Если мы уберем подобный ориентир, то медпомощь будет основана только на индивидуальном опыте и мнении конкретного врача. Мы не сможем обеспечить равенство доступа к медпомощи, а главное — ее единообразие независимо от места проживания пациента. В этом случае ни о каком качестве не может быть и речи.

Если говорить грубо, то отмена клинреков приведет к тому, что одно и то же заболевание в одном регионе будут лечить с применением таргетной инновационной терапии, а в другом — с помощью йодной сетки.

Еще один аргумент некоторых экспертов в пользу отмены КР — посыл о том, что медучреждения не смогут обеспечить выполнение рекомендаций и протоколов лечения из-за недостаточного финансирования и слабой материально-технической базы. Мы считаем позицию, что проще отменить клинрекомендации, чем решать вопросы увеличения объемов финансирования и улучшения материально-технического обеспечения системы здравоохранения, несправедливой по отношению к гражданам. Политика государства направлена на модернизацию системы здравоохранения. В рамках нацпроектов на это выделяются значительные финансовые ресурсы. И как раз клинрекомендации могут помочь использовать выделяемые средства эффективно и рационально. Очень надеюсь, что государство не пойдет по пути наименьшего сопротивления.

Переход на оказание медицинской помощи в соответствии с КР не только повысит качество медпомощи, но и обеспечит преемственность терапии. При этом у врача останется право отступать от них, принимая во внимание индивидуальное состояние пациента и личный профессиональный опыт. Это актуально и при рассмотрении судебных споров. Сейчас в своих оценках действий и решений врача следственные органы во многом ориентируются на клинрекомендации, а в случае их отмены будут вынуждены опираться только на субъективное мнение отдельных экспертов. Это несет прежде всего репутационные риски для профессионального сообщества. Соответственно, КР защищают интересы и врача, и пациента.

Медицинский директор сети клиник «Семейная», «Дента-Эль» и Научно-практического центра хирургии Павел Бранд:

— КР — это не просто рекомендации. Если они становятся обязательными, то тут возникает куча рисков и побочных эффектов, связанных с тем, что кто-то что-то не умеет, кто-то что-то не знает, какого-то оборудования нет. Например, в клинрекомендациях по лечению боли в спине написано, что одним из важных механизмов диагностики болевого синдрома служит проведение лечебно-диагностической блокады. В соответствии с порядком выполнять блокаду вправе только врачи-травматологи и анестезиологи. Но что, если такого специалиста в больнице нет?

Другой пример: в КР при хронической мигрени один из обязательных методов лечения — ботулинотерапия. Работающих в неврологии ботулинотерапевтов единицы. Все они практикуют в основном в косметологии. Да и сам метод очень дорогой. Что, если пациент вообще отказывается от выполнения процедуры в рамках клинической рекомендации? Врачей мы можем заставить, но как мы заставим пациентов? Все эти вопросы юридически не решены.

Вероятно, вырастет объем сумм штрафов и случаев неоплаты медпомощи со стороны ОМС, если клинрекомендация исполнена не полностью или не исполнена вовсе. В случае летальных исходов неисполнение КР может быть причиной для уголовного преследования врача. При этом есть масса случаев, когда и при исполнении всех клинрекомендаций человек погибает.

КР — это всего лишь на самом деле гайдлайны, путеводные нити. То есть в какую сторону должен думать врач в случае, если у него есть проблема.

Мое мнение: очередная отсрочка еще на год, конечно, ничего не решит. Нужна полная переработка концепции использования клинрекомендаций, которая будет учитывать все правовые нюансы, а не только транслировать тупое исполнение гайдлайнов, особенно не очень хорошо написанных. Увы, очень многие КР не соответствуют даже формальной логике, не говоря уже о реальной клинической практике.

Генеральный директор клиники «Рассвет», президент АНО в сфере доказательной медицины «Доверительный интервал» Алексей Парамонов:

— Российские клиники готовы ко всему и приспособятся ко всему. Но думаю, что Минздрав осознает наличие минимум двух серьезных проблем. Во-первых, это неоднородное качество национальных клинрекомендаций. В зависимости от диагноза они могут быть написаны на высоком международном уровне, а могут быть глубоко устаревшими, содержать препараты с не доказанной эффективностью, включение которых не обошлось без конфликта интересов. Сказывается отсутствие в стране сильных и независимых профсообществ, а также индивидуального лицензирования врачей, которые несли бы личную ответственность за свои решения.

Вторая проблема — не все медорганизации оснащены и не все регионы достаточно обеспечены дорогостоящими препаратами и аппаратурой. Поэтому некоторым обеспечить выполнение КР будет сложно. Разумеется, в проверяющих органах работают живые люди и заведомо несправедливые наказания бывают редко. Но сам закон об обязательности использования клинрекоммендаций упрощает как применение финансовых санкций по отношению к медорганизациям, так и облегчает следственным органам работу по уголовному преследованию врачей.

Для меня очевидно, что КР должны оставаться в статусе рекомендательного документа. При этом процесс их создания должен сопровождаться широким общественным обсуждением и экспертизой на предмет конфликта интереса авторов и их связей с фармпроизводителями. Без этого вводить норму об их обязательности — значит, ухудшить качество медпомощи или заставить врачей снова врать (подмена диагноза, обоснования через несуществующие обстоятельства истории болезни).

Вице-президент Национальной медицинской палаты (НМП), председатель Новосибирской областной ассоциации врачей Сергей Дорофеев:

— Неудачная формулировка закона об обязательном использовании КР дает основания различным контролирующим органам требовать их 100%-ного исполнения. Мы изначально в Нацмедпалате были против и считали ее ошибкой, настаивая на том, что рекомендации должны оставаться рекомендациями, а лечить пациентов нужно по клиническим протоколам.

Больше всего нас сейчас волнует активность именно Следственного комитета. Есть опасения, что сотрудники этого ведомства будут просто механически оценивать, как врачи исполняли то, что написано в КР, и использовать это для возбуждения уголовных дела. По сути, мы даем некую шпаргалку в руки следствия и адвокатов, которые попытаются заработать на этом. Да и страховые компании со страховыми фондами тоже, что называется, потирают руки.

Плюс в наших медучреждениях есть далеко не все оборудование, которое необходимо для исполнения клинрекомендаций. Да и не все КР еще изданы: по нашим подсчетам, их должно быть около 2 тыс., пока же вступило в силу 400. Совершенно очевидно, что они не будут готовы до конца года. Поэтому профсообщество выдвинуло предложение о переносе вступления в силу норм закона еще на год либо о доработке основных понятий и порядка использования клинрекомендаций. Какой путь будет избран, пока неизвестно: дискуссия еще не закончилась.