Страховщики раскритиковали новую редакцию приказа Минздрава об экспертизе медпомощи

Всероссийский союз страховщиков (ВСС) попросил Минздрав и Федеральный фонд ОМС (ФОМС) доработать проект приказа о критериях оценки качества медицинской помощи как «не отвечающий современным требованиям к обеспечению гарантий прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества». Принятие документа в существующем виде приведет к размыванию ответственности медучреждений за нарушения и деградации механизмов экспертного контроля, говорится в письме, которое 19 июля президент ВСС Евгений Уфимцев направил председателю ФОМС Илье Баланину (копия есть в распоряжении «МВ»).

Среди критически важных замечаний эксперты отмечают, что в проекте приказа, который был разослан участникам страхового рынка на прошлой неделе, «требования клинических рекомендаций отражены выборочно, в существенно усеченном виде», «не предусмотрено ни одно из положений порядков оказания медицинской помощи, в том числе вопросы переводов пациентов по различным условиям оказания медицинской помощи в зависимости от их видов, что не позволит контролировать соблюдение преемственности медицинской помощи».

Так, например, в рамках экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по проектируемым критериям невозможно оценить своевременность оказания помощи, поскольку в ряде случаев не установлены временные интервалы, в течение которых должны быть проведены исследования. То же касается правильности выбора методов диагностики, профилактики и лечения — для них не установлены исчерпывающие критерии оценки качества медпомощи, которые совпадали бы в полной мере с порядками и клиническими рекомендациями. Таким образом из ЭКМП полностью исключаются требования к первичному осмотру пациента и срокам оказания такой помощи, необходимости установления предварительного диагноза и формирования планов обследования и лечения; требования к установлению клинического диагноза, к назначению и выписке лекарственных препаратов, к корректировке плана обследования и лечения с учетом состояния пациента.

Важно, что корректировке подверглись социально значимые с демографической точки зрения заболевания — онкологические и сердечно-сосудистые, что противоречит поставленным государством задачам по снижению смертности. Например, из 15 действующих критериев оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при раке молочной железы исключены шесть, устанавливающие сроки начала терапии (адъювантной, таргетной, гормональной, лучевой), проведения антибактериальной профилактики при хирургическом лечении.

Проект документа не содержит значительное количество групп критериев, предусмотренных в действующем Приказе Минздрава России № 203н от 10.05.2017, в том числе тех, которые вносят существенный вклад в достижение национальных целей развития до 2030 года и влияют на репродуктивное здоровье граждан. В том числе необоснованно исключены 127 групп критериев при злокачественном новообразовании предстательной железы, болезнях щитовидной железы, отдельные состояния при сахарном диабете, острые аппендициты, панкреатиты, кишечные непроходимости, полипы слизистых оболочек, инвалидизирующие артриты, нефротические синдромы, болезни мочеполовой системы, беременность и др.

Сокращено количество критериев оценки лечения при остром нарушении мозгового кровообращения, а при геморрагическом инсульте изъят пункт, согласно которому системный внутривенный тромболизис должен быть проведен пациенту не позднее 40 минут с момента постановки диагноза.

«По ряду болезней в рамках первичной медико-санитарной помощи предусматривается только один или два критерия, которые, по сути, не отражают качество оказанной медицинской помощи: например, выполнен прием (осмотр, консультация) врача, проведена одна манипуляция. Такой критерий, как «Назначен осмотр/прием врача», «Назначены лекарственные препараты», «Назначено обследование», не служит конечным результатом медицинской помощи и не может быть оценен», — говорится в примечаниях к документу.

В проекте не предусмотрены критерии оценки качества медицинский помощи по значительному объему заболеваний, по которым нет действующих клинических рекомендаций. В 2023 году 12,1% всех случаев медицинской помощи, по которым проводились экспертизы [медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи], были связаны с заболеваниями, критерии качества для которых в проекте предлагается исключить. Указанные случаи содержали 26,7% нарушений.

Необоснованное исключение критериев качества медицинской помощи по ряду заболеваний приводит к риску невозможности оценки качества медицинской помощи по ним при осуществлении контроля не только на уровне страховой медицинской организации (СМО), но также на уровне территориального фонда ОМС (ТФОМС) и ФОМС. Это повлечет «снижение качества медицинской помощи», «нарушение права застрахованных лиц на предоставление им своевременной и качественной медицинской помощи», а также «деградацию механизмов независимого экспертного контроля» и «снижение ответственности медицинских организаций за нарушения требований к оказанию медицинской помощи», прогнозируют участники страхового рынка.

Проектируемые критерии также не позволят контролировать рациональность расходов на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС, говорится в обращении.

«В проекте многие критерии качества обрублены. Критериев своевременности оказания медпомощи и достижения запланированного результата практически нет. Надеемся, что Минздрав услышит мнение профессионалов и переработает документ», — сообщил «МВ» эксперт, близкий к ВСС, на условиях анонимности.

«МВ» направил запросы в Минздрав и ФОМС с просьбой прокомментировать причины сокращения списка критериев оценки качества медицинской помощи по сравнению с действующим приказом № 203н, а также ответить на вопросы: будут ли учтены предложения страхового сообщества о сохранении действующего перечня критериев для ЭКМП, каким образом будут обеспечены гарантии прав граждан на бесплатное оказание медпомощи надлежащего качества.

В 2022 году сумма финансовых санкций к медорганизациям из-за дефектов при оказании помощи превысила 23 млрд руб. Почти в половине регионов совокупный размер штрафов превышал 0,9% от общей суммы счетов за медицинскую помощь. Тогда же сообщалось, что ФОМС разрабатывает новую систему контроля за качеством помощи в рамках ОМС. Планируется внедрить риск-ориентированный подход к проверкам медучреждений: чаще проверяться будут онкологические и сосудистые учреждения, а также те, в которых уже выявлялись нарушения.