Почему пора забыть наркома Семашко

Миф о советской медицине 

Обычно Семашко называется создателем здравоохранения коммунистической России. Это не совсем верно. Система здравоохранения складывалась из присвоенных коммунистической властью больниц и медпунктов, где продолжали трудиться врачи и фельдшеры, работу которых никто не мог оплатить, кроме новой власти. Лишь позднее, лишившись министерского поста, Семашко описал эту систему в превосходных терминах и такой, какой она никогда не была — ни при нем, ни в позднейшие годы коммунистической власти. А именно: она никогда не была народной системой, работающей при участии народа, но была системой сегрегированной, с отдельными хорошими больницами для номенклатуры и валютным финансированием лечения главных начальников за рубежом и приглашенными иностранными специалистами.

Поскольку множество лучших врачей бежало из страны после коммунистического переворота и было истреблено в гражданской войне (врачи наряду со священниками были самыми частыми заложниками большевиков), врачей было мало, и они были нехороши. Ленин писал Горькому: «Упаси боже от врачей-товарищей вообще, врачей-большевиков в частности!» Дефицит врачей был исправлен в 1930-е открытием множества медицинских институтов, для которых не было подготовленной профессуры (Иван Павлов писал об этом вождям). Плохое образование исправляли краткосрочными «курсами повышения квалификации».

Централизованное бюджетное финансирование организаций здравоохранения позволило создать самую дешевую систему для трудящихся. Ее главными чертами были бесплатная доступность участкового врача (который мало в чем помогал) и доступность госпитализации в больницы, где был дефицит всего, от еды до технологий.

Остатки системы Семашко 

Через четверть века после освобождения России от коммунистов система здравоохранения не может вполне выбраться из социалистической колеи. По-прежнему участковые врачи ограничены в работе как «участковые терапевты» и своими направлениями к (неоперирующим) амбулаторным офтальмологам и (неоперирующим) амбулаторным урологам генерируют неоправданную потребность в поликлинических специалистах. Огромны объемы крайне дорогой скорой помощи. По-прежнему граждане не получают бесплатных или частично бесплатных лекарств при амбулаторном лечении. Соответственно, порождается потребность в огромных объемах госпитализаций. Разбухает помощь в т.н. дневных стационарах, основной смысл которых — предоставить дорогие лекарства, недоступные по закону при амбулаторном лечении.

Усилия по развитию системы последипломного образования, начатые в середине XX века, лопнули, и ныне врачи отправляются на клиническую работу сразу после вуза, как и 100 лет назад. По-прежнему участие народа и доверие граждан к системе здравоохранения невелико. Это видно по жалкому состоянию безвозмездного донорства крови и зачаточному состоянию посмертного донорства органов.

Означает ли это, что нужно возрадоваться сохранению этих атавизмов и вернуться с ними в коммунистическое прошлое? Категорически нет.

Несмотря на то, что суммарные расходы на здравоохранение в России лишь в 2006 году достигли уровня расходов 1991 года (уровня ужасного, старшие коллеги помнят), финансирование отрасли развивается. Хотя государство с 2000 года все меньшую долю своих средств расходует на это направление, суммарные расходы на здравоохранение в стране росли до 2014 года. К сожалению, после 2006-го все большая доля расходов приходится на частные. В стране нет ни одного специалиста, который не считал бы необходимым увеличение госфинансирования системы здравоохранения. Бюджетного или страхового — вопрос второстепенный. Важен размер. Сейчас уровень госрасходов на здравоохранение в России — 3,3% от ВВП, а в ЕС — 8,4%. Если учесть, что ВВП на душу населения в РФ ниже, то в сравнимых по покупательной способности долларах на душу населения (per capita PPP) приходится в России 1312, а в ЕС — 4518. Естественно, при таком различии финансирования обеспечить государственные гарантии помощи крайне трудно.

Между тем, система здравоохранения развивается лучше, чем можно было бы ожидать, исходя из состояния финансирования. Развивается не сама по себе, а как часть развивающейся экономики. Прирост продолжительности жизни с 64 лет в 1994 году до недавнего максимума 73,5 года в 2019-м, конечно, не заслуга только системы здравоохранения, но в этом есть и ее вклад. Он мог бы быть много больше, если бы система государственного управления была лучше. При множестве локальных и общих дефицитов доступность современных средств диагностики и лечения увеличивается. Так, пусть и с большим опозданием, но были созданы условия для активной терапии инсультов и инфарктов миокарда. С меньшим опозданием, но стала относительно доступной эффективная терапия гепатита С. Достойно сожаления, что эти и другие технологии не могут активно и своевременно входить в российскую практику, поскольку это тормозится дефицитами и неуклюжестью управления.

«Живой скелет» советской системы

Врачебное сообщество за последние 20 лет при координации Нацмедпалаты сделало все возможное для развития системы непрерывного медицинского образования, которое пока не стало основой для системы лицензирования врачей. Отсутствие индивидуального лицензирования врачей, страхования их профессиональной ответственности — пережиток. За него держится «семашкинский скелет» внутри системы.

Этот скелет живой отчасти потому, что системе удобно иметь бесправных, недоученных и низкооплачиваемых врачей. Чтобы принуждать их, в стране развивается уголовное преследование врачей. Нацмедпалата создала прототип профессиональной независимой экспертизы, но он не востребован, вместо него создан институт «экспертов» при Следственном комитете.

Важным сдвигом последних десятилетий было движение к принятию современных технологий разработки клинических рекомендаций (КР). Лишь в 2018 году они нашли отражение в законодательстве о здравоохранении — почти на 20 лет позже, чем это могло бы быть. Но и тут мы пока находимся в неуклюжем положении. Умники-бюрократы, несмотря на консолидированное понимание врачебного сообщества, продвигают обязательность КР для исполнения. Это, очевидно, идея бессмысленная и неисполнимая. Хотя и кажется перспективной как средство принуждения врачей к «правильной» практике. Пока одобряемые Минздравом и профессиональными медицинскими сообществами КР нехороши. Они, с одной стороны, содержат положения, основанные на научных данных, а с другой — засорены рекомендациями использования гомеопатии и неэффективных препаратов, что вряд ли может быть объяснено некомпетентностью составителей, но конфликтами их интересов. 

КР отражают наилучший способ ведения пациента, предлагаемый современным состоянием медицинской науки. Вопрос о том, что доступно для ведения пациента, должен решаться не врачом. Тем более, не путем манипуляций с содержанием КР, не подгонкой КР под назначенные тарифы. Он должен решаться путем оценки медицинских технологий. Такие оценки позволяют решать, какие вмешательства научно обоснованы и могут быть предоставлены в рамках имеющегося финансирования, а какие нет. Стране нужна такая организация. Она не может быть подчинена Минздраву, ибо станет его обслуживать, в худшем смысле слова. Но в стране и нет опыта создания финансируемых государством независимых организаций. Нам еще предстоит попробовать — зарубежные образцы есть.

Что нам точно не нужно — возвращения к старому. Никакого «золотого века» здравоохранения в нашей стране не было. Никогда. То, что мы имеем сегодня, — лучшее в истории страны. И понятно, что надо развивать далее.