Пищевод Барретта: рекомендации ACG

ACG обновила клинические рекомендации по ведению пациентов с пищеводом Барретта. Полный текст опубликован в журнале AJG.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо выявление кишечной метаплазии пищевода во время эндоскопического исследования. Длина участка цилиндрического эпителия должна составлять хотя бы 1 см.

Пациентам с нормальной линией пищеводно-желудочного перехода (Z-линией), выявленной во время эндоскопического исследования, не показана рутинная биопсия. При отсутствии видимых очагов и смещении Z-линии менее чем на 1 см от верхней границы желудка проведение плановой эндоскопической биопсии не показано.

При выявлении во время эндоскопического исследования признаков, характерных для пищевода Барретта, показано проведение восьми эндоскопических биопсий. Если участок поражения больше 4 см длиной, показана биопсия в соответствии с Сиэтлским протоколом. Согласно ему эндоскопистам следует внимательно осмотреть сегмент пищевода Барретта и взять биопсию из всех видимых очагов, а затем из четырех точек по окружности с интервалом 2 см и меньше от нижнего пищеводного сфинктера до Z-линии.

При выявлении дисплазии любой степени результаты биопсии пищевода Барретта следует подтвердить при участии другого гистолога с опытом работы в гастроэнтерологии.

Скрининг

Пациентам с симптомами хронической ГЭРБ при наличии трех факторов риска и более показано проведение однократного эндоскопического скринингового обследования для выявления пищевода Барретта.

К факторам риска относят мужской пол, возраст старше 50 лет, курение, ожирение, отягощенный семейный анамнез. Золотым стандартом скрининга является традиционное пероральное эндоскопическое исследование под седацией. Альтернативой эндоскопическому скринингу может служить проведение капсульной эндоскопии в сочетании с исследованием биомаркеров.

Если результат первичного обследования отрицательный, повторный скрининг не показан.

Динамическое наблюдение

При проведении контрольного обследования показано эндоскопическое исследование в белом свете и хромоэндоскопия.

При проведении биопсии рекомендовано придерживаться структурированного Сиэтлского протокола, чтобы уменьшить число ошибок при выявлении заболевания.

Частота проведения контрольных обследований при пищеводе Барретта должна определяться степенью ранее выявленной дисплазии. Кроме того, необходимо учитывать протяженность ранее выявленных изменений. Если пораженный сегмент меньше 3 см, интервалы между обследованиями можно увеличить.

Терапия

Пациентам с пищеводом Барретта показан прием ингибиторов протонной помпы хотя бы один раз в день при отсутствии противопоказаний и аллергических реакций. Ингибиторы протонной помпы уменьшают выраженность симптомов ГЭРБ и улучшают качество жизни. К тому же исследования показали, что их применение может предотвратить неопластическое прогрессирование.

ACG не может дать рекомендаций по использованию сочетания ингибиторов протонной помпы и аспирина.

Проведение антирефлюксного оперативного лечения для предотвращения развития аденокарциномы пищевода не показано.

Эндоскопическое лечение

Пациентам с пищеводом Барретта, тяжелой дисплазией или раком в пределах слизистой оболочки рекомендуется проведение эндоскопической эрадикационной терапии. Обычно такое лечение включает эндоскопическую резекцию любых видимых очагов с последующим использованием радиочастотной абляции или криотерапии для полной эрадикации дисплазии и внутрислизистого рака.

Пациентам с легкой дисплазией показано проведение эндоскопической эрадикационной терапии, чтобы снизить риск прогрессирования в тяжелую дисплазию и аденокарциному пищевода. В качестве альтернативы возможно эндоскопическое наблюдение с контролем каждые шесть месяцев в течение первого года, а затем один раз в год.

Перед проведением абляции рекомендуется эндоскопическая резекция всех видимых очагов. Эндоскопическую эрадикационную терапию рекомендуется проводить в крупных медицинских центрах.

Пациентам, прошедшим эндоскопическую эрадикационную терапию, рекомендуется дальнейшее динамическое наблюдение. Частота рецидива кишечной метаплазии после полной эрадикации составляет 8,6—10,5%, по данным исследований. Частота рецидива тяжелой дисплазии/аденокарциномы пищевода — 1,2%. Чаще всего рецидивы происходят в течение первого года после лечения. Пациентам с легкой дисплазией рекомендуется эндоскопическое наблюдение через один и три года после эрадикации, а затем каждые два года. Пациентам с тяжелой дисплазией и внутрислизистым раком показано эндоскопическое исследование через 3, 6 и 12 месяцев после эрадикационной терапии, а затем ежегодно.