Отвечает эксперт службы правового консалтинга «Гарант» Александр Василевицкий:
– Отказ в оказании медицинской помощи со стороны медорганизации в данном случае представляется незаконным. Полагаем, что решение о порядке и форме оказания медицинской помощи может быть принято с учетом оценки состояния пациента, проведенной на основании его обследования. Наличие полиса ОМС, выданного на территории иного субъекта РФ, само по себе не может быть причиной отказа в оказании медицинской помощи.
Обоснование позиции
Из поставленного вопроса следует, что в медорганизацию обратился гражданин с симптомами, свидетельствующими о том, что ему необходимо оказание медицинской помощи в неотложной форме либо плановой форме (пациент не имел явных симптомов жизнеугрожающего состояния). При этом гражданин имел полис ОМС, выданный в другом регионе России.
Ст.32 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выделяет следующие формы оказания медицинской помощи:
Ст.11 Закона № 323 установлен запрет на отказ в оказании медпомощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и на взимание платы за ее оказание медорганизацией, участвующей в реализации этой программы.
В соответствии с разделом II Программы государственных гарантий на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ № 2497 от 29.12.2022, первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара в плановой и неотложной формах.
В соответствии с разделом IV программы в рамках базовой программы ОМС гражданам (застрахованным лицам) оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.
Разделом VII программы установлены сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов. При этом сроки ожидания приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медорганизацию; сроки оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать двух часов с момента обращения пациента в медорганизацию.
В соответствии с ч.1 ст.16 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание медицинской помощи медорганизациями при наступлении страхового случая:
В соответствии с ч.2 ст.20 Закона № 326-ФЗ медорганизации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.
Согласно ст.45 Закона № 326-ФЗ полис ОМС – это документ, удостоверяющий право застрахованного на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории России в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.
Согласно ч.2 ст.16 Закона № 326-ФЗ гражданин обязан выбрать страховую медицинскую организацию (СМО) в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия в новом субъекте РФ СМО, где ранее был застрахован гражданин.
Таким образом, наличие у гражданина полиса ОМС, выданного в другом субъекте РФ, требует осуществить выбор СМО, если в новом регионе места жительства отсутствует СМО, выдавшая полис ОМС гражданину по предыдущему месту жительства, а отсутствие на территории нового субъекта РФ СМО не лишает гражданина права на получение медицинской помощи в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.
В информационном письме от 02.04.2019 Федеральный ФОМС и Союз страховщиков напоминают: при кратковременном пребывании в другом субъекте РФ жители России имеют право на получение медицинской помощи по базовой программе ОМС на всей территории страны. Наличие полиса ОМС подтверждает эти права. Для получения экстренной и неотложной медицинской помощи иногороднему гражданину необходимо обратиться в медорганизацию, предоставляющую медицинскую помощь амбулаторно, по месту временного пребывания с полисом ОМС и документом, удостоверяющим личность. Отказ в оказании медицинской помощи иногородним жителям при наличии этих документов неправомерен. При длительном пребывании в другом субъекте РФ, если гражданин работает или длительное время проживает не по месту постоянной регистрации, он имеет право прикрепиться к поликлинике по месту временного пребывания.
Анализ приведенных нормативных правовых актов свидетельствует, что нереализация гражданином обязанности по выбору СМО не может влиять на оказание ему медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС, и отказ медорганизации в оказании помощи неправомерен.
В данном случае полагаем, что на момент обращения гражданина в медицинскую организацию медработник должен провести оценку состояния пациента и определить, требуется ли ему оказание медицинской помощи, если да, то какой именно и в какой форме она должна быть оказана, входит ли требуемая медицинская помощь в базовую программу ОМС.
Исходя из оценки состояния пациента, медработник должен принять решение по дальнейшему оказанию медицинской помощи и сроке ее ожидания.
В описанном случае диагноз гражданину не поставлен, оценки состояния пациента не проведено. Невысокая температура и кашель могут свидетельствовать о наличии различных заболеваний, в том числе представляющих опасность для жизни пациента или для окружающих.
Приведенная научная информация, содержащая описание активных веществ лекарственных препаратов, является обобщающей. Содержащаяся на сайте информация не должна быть использована для принятия самостоятельного решения о возможности применения представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача.