Описан случай криптококкового менингоэнцефалита у иммунокомпетентного пациента с COVID-19

В журнале Annals of Internal Medicine Clinical Cases описан случай развития криптококкового менингоэнцефалита у ВИЧ-отрицательного пациента с коронавирусной инфекцией.

52-летний мужчина с алкогольной зависимостью и диабетом 2-го типа в анамнезе поступил в клинику после падения с потерей сознания. При осмотре пациент был в ясном сознании, активно общался, был ориентирован в собственной личности. При поступлении КТ головного мозга без контрастирования без особенностей. На КТ грудной клетки выявили затемнение по типу матового стекла в верхней доле левого легкого.

Пациента госпитализировали с диагнозом энцефалопатия и предполагаемым сепсисом на фоне внебольничной пневмонии. ПЦР выявила острую фазу коронавирусной инфекции, в связи с чем потребовалась дополнительная кислородотерапия. Мужчине эмпирически назначили терапию антибиотиками по поводу внебольничной пневмонии и внутривенный дексаметазон для лечения COVID-19.

В течение последующих 48 часов отмечена нарастающая заторможенность и спутанность сознания. Пациента интубировали и перевели в отделение интенсивной терапии на третий день госпитализации.

При поступлении в отделение пациент вялый, сонливый, практически не реагирует на окружающие раздражители. Кроме того, отмечена чрезмерная худоба и плохое состояние зубов, выявлен инспираторный стридор. На пятый день госпитализации замечено снижение силы правой верхней и нижней конечностей до 0 из 5 баллов. Сила левой верхней и нижней конечностей составила 4 балла из 5, отмечена диффузная мышечная ригидность.

На повторном КТ головного мозга без контрастирования в подкорковом белом веществе и перивентрикулярно выявили множественные неоднородные участки, которые могли свидетельствовать об ишемическом инсульте или инфекционном энцефалите. Давление «открытия» при люмбальной пункции в норме. Исследование спинномозговой жидкости показало наличие криптококкового менингоэнцефалита.

Исследование на ВИЧ отрицательное. При этом выявлено снижение уровня CD4+ лимфоцитов. Лимфоцитопения разрешилась после начала терапии COVID-19 и криптококковой инфекции.

Исходно пациент получал эмпирическую антибактериальную терапию, однако после постановки диагноза ему назначили внутривенный липосомальный амфотерицин В и пероральный флуцитозин в течение двух недель. Затем мужчину перевели на пероральный флуконазол по 800 мг ежедневно в течение восьми недель. После завершения курса терапии повторное исследование спинномозговой жидкости показало полную стерильность. Пациента перевели на поддерживающую терапию флуконазолом по 200 мг в день.

Лечение осложнилось миопатией на фоне проведения интенсивной терапии, в связи с чем пациента не смогли снять с ИВЛ. Впоследствии мужчину перевели в центр долгосрочной неотложной помощи. Ему неоднократно требовались повторные госпитализации в связи с пневмонией, ассоциированной с ИВЛ с множественной резистентностью. Пациент скончался от осложнений заболевания спустя восемь месяцев после первого обращения в клинику.

Криптококковый менингоэнцефалит редко развивается у иммунокомпетентных пациентов. Факторами риска его развития в данном случае служили алкогольная зависимость и диабет, которые повышают риск развития оппортунистической инфекции. Обычно криптококковая инфекция встречается после трансплантации костного мозга и у людей, живущих с ВИЧ.

Авторы отметили интересную находку — наличие временного снижения уровня CD4+ лимфоцитов. Известно, что коронавирусная инфекция может вызывать лимфоцитопению, а некоторые исследователи связывают лимфоцитопению при COVID-19 с плохим прогнозом течения заболевания.

Нормальный уровень давления «открытия» при криптококковом менингоэнцефалите более характерен для ВИЧ-отрицательных пациентов, в то время как у людей с ВИЧ чаще выявляют повышение давления.

Авторы подчеркивают, что хотя чаще всего оппортунистическая инфекция, вызванная Cryptococcus neoformans, встречается у людей с ВИЧ, врачам необходимо помнить о связанных с ее развитием факторах риска и рассматривать альтернативные диагнозы, особенно во время пандемии.