Новые рекомендации ESHRE по эндометриозу: диагностика и лечение болевого синдрома

Полный текст документа опубликован на официальном сайте общества.

Определение и симптомы

Эндометриоз — хроническое заболевание, когда сходный с эндометрием эпителий и/или строма, появляются вне эндометрия или миометрия; процесс обычно сопровождается воспалением.

Эндометриоз следует заподозрить при наличии дисменореи, выраженной диспареунии, дизурии, дисхезии, болезненного ректального кровотечения или гематурии, пневмоторакса, циклического кашля, кровохарканья, боли в груди, боли и набухания рубцов, усталости и бесплодия.

Основным симптомом эндометриоза является боль, которая может отличаться по интенсивности, локализации, времени возникновения и длительности.

Диагностика

Что нового

Проведение лапароскопии больше не считается золотым стандартом диагностики. Диагностическая лапароскопия рекомендуется только в случае, если методы визуализации дают отрицательный результат, а эмпирическое лечение неэффективно.

Рекомендуемые методы

Клинический осмотр должен включать влагалищное исследование, в том числе осмотр в зеркалах, бимануальную пальпацию и влагалищно-прямокишечную пальпацию для выявления глубоких узлов или эндометриоидных кист. При подозрении на эндометриоз и при отсутствии изменений при осмотре рекомендуется дальнейшее обследование. Исследование биомаркеров не показано.

При подозрении на эндометриоз возможно использование методов визуализации, которые включают УЗИ и МРТ, при этом отрицательный результат не позволяет полностью исключить эндометриоз, в особенности при перитонеальном расположении очагов. 

Если методы визуализации дают отрицательный результат, а эмпирическое лечение не эффективно, показано проведение лапароскопии. Очаги эндометриоза, выявленные в ходе лапароскопического исследования, следует подтверждать гистологически.

Облегчение боли при эндометриозе

НПВС

Последние исследования показали низкую эффективность НПВС для облегчения боли, связанной с эндометриозом, однако при желании пациенток возможно назначение НПВС и других анальгетиков при подозрении на эндометриоз и при подтвержденном диагнозе.

Гормональная терапия

Что нового

Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона рекомендуется назначать в качестве второй линии терапии из-за выраженных побочных эффектов. Не следует использовать даназол и антипрогестины.

Основные рекомендации

Одним из методов лечения боли при эндометриозе является гормональная терапия.

При выборе препарата необходимо учитывать предпочтения пациента, возможные побочные эффекты, эффективность и доступность лечения.

Для сокращения болезненности полового акта, дисменореи и неменструальной боли рекомендовано назначение комбинированных гормональных контрацептивов (оральных, вагинальных или трансдермальных). Пациентам с дисменореей, вызванной эндометриозом, показан длительный прием препаратов.

При назначении прогестинов необходимо учитывать возможные нежелательные явления. Для сокращения болевого синдрома рекомендуется назначать внутриматочную систему, высвобождающую левоноргестрел, или подкожный имплантат, высвобождающий этоногестрел.

В качестве второй линии терапии (если гормональные контрацептивы и прогестины не эффективны) рекомендуется назначать агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона. При использовании агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона следует назначать комбинированную гормональную терапию прикрытия, чтобы предотвратить потерю костной массы и симптомы гипоэстрогении.

Назначение ингибиторов ароматазы показано в случае, если другая медикаментозная терапия и хирургическое лечение не эффективны. Ингибиторы ароматазы можно назначать совместно с оральными контрацептивами, прогестинами и антагонистами или агонистами гонадотропин-рилизинг гормона.

Хирургическое лечение

Что нового

Не рекомендуется применение лапароскопической абляции крестцово-маточного нерва и пресакральной неврэктомии. Женщинам, которые не планируют беременность, показана послеоперационная гормональная терапия.

Основные рекомендации

Для сокращения болевого синдрома показано проведение хирургического лечение, при этом иссечение предпочтительнее абляции.

Выполнение лапароскопической абляции крестцово-маточного нерва (LUNA) в дополнение к традиционному лапароскопическому хирургическому лечению не несет дополнительного преимущества.

Выполнение пресакральной неврэктомии оказывает благоприятное действие при болевом синдроме, связанном с эндометриозом, однако следует помнить, что его выполнение требует высокой квалификации хирурга и связано с риском операционных и послеоперационных осложнений.

Удаление (цистэктомия) эндометриоидных кист яичников эффективнее дренирования и коагуляции, поскольку позволяет сократить риск рецидива. Помимо цистэктомии возможно выполнение вапоризации СО₂ лазером, однако частота ранних рецидивов несколько ниже после цистэктомии. При проведении хирургического лечения необходимо минимизировать повреждение яичников.

Возможно использование хирургического лечения глубокого эндометриоза (если заболевание выходит за пределы брюшины и поражает крестцово-маточные связки, стенки брюшной полости, прямокишечно-влагалищную перегородку, влагалище, кишечник, мочевой пузырь и мочеточники) для сокращения боли и улучшения качества жизни. Перед назначением оперативного лечения, в особенности глубокого эндометриоза, женщин необходимо информировать о возможных осложнениях, рисках и пользе терапии.

Если женщина не планирует беременность и не отвечает на консервативные методы лечения, возможно выполнение гистерэктомии с сохранением или без сохранения яичников. Однако следует уведомить пациенток, что гистерэктомия не всегда излечивает симптомы заболевания.

Если планируется гистерэктомия без сохранения яичников, необходимо объяснять возможные последствия раннего наступления менопаузы. Выполнение тотальной гистерэктомии предпочтительно.

Предоперационная гормональная терапия не улучшает исходы оперативного лечения. Если женщина не планирует беременность в ближайшее время, рекомендуется проведение послеоперационной гормональной терапии для повышения эффективности сокращения болевого синдрома.