Наталья Ненашева: врачи не ставят реальный диагноз бронхиальной астмы, а купируют симптомы

Проблемы диагностики

– Назовите основные проблемы в терапии бронхиальной астмы.

– Одна из главных, на мой взгляд, — это недостаточная диагностика. Официально в России зарегистрировано 1,6 млн пациентов с бронхиальный астмой, но, по данным эпидемиологических исследований и оценкам экспертов, больных гораздо больше, по крайней мере 10 млн. Получается, что до 8 млн человек не имеют диагноза, а значит, не получают адекватной терапии.

Вторая проблема: даже диагностированные пациенты, которым назначена терапия, не имеют контроля заболевания. А это определяющий фактор эффективности лечения, так как в этом случае меньше риск обострений, потери функции легких, нежелательных побочных эффектов лекарств. По данным последнего эпидемиологического исследования НИКА2, которое проводилось в России на огромной, 3,5 тыс., популяции в 2021 году, 60% пациентов не имеют контроля. Только 19% сообщили, что он достигается. Отсюда риски обострения, госпитализации, инвалидизации, назначения системных кортикостероидов, а значит, колоссального потребления ресурсов системы здравоохранения, которого можно было избежать.

– В чем причины недостаточной диагностики?

– Наши специалисты, особенно врачи общей практики, терапевты, педиатры, очень боятся выставлять диагноз «астма», так как это высокая ответственность. Проблема в том, что нет одного определяющего симптома или теста. Это клинический диагноз, который ставится на основании совокупности признаков заболевания, таких как респираторные симптомы, дыхательный дискомфорт, жалобы на приступообразный кашель, одышку, затрудненное дыхание, тяжесть в груди, а также результатов тестов на аллергены, спирометрии легких.

При этом пациентам ставят совершенно нереальные, мифические диагнозы: астматический бронхит, бронхит с астматическим компонентом, обструктивный бронхит, предастма. Таких болезней нет!

То есть, какую мы наблюдаем картину: у пациента давно астма, а диагноза нет и нет адекватной терапии, а назначаются короткодействующие бета-агонисты (сальбутамол, фенотерол), которые снимают симптомы, но не лечат воспаление. Последствия мы видим — прогресс заболевания с неблагоприятным исходом.

В основе любого вида астмы, независимо от фенотипа. лежит воспаление, которое эффективно лечится ингаляционными глюкокортикостероидами. Короткодействующие бета-агонисты ни в коем случае не должны применяться изолированно, они могут рассматриваться только как сопутствующая терапия у пациентов, которые постоянно применяют ингаляционные стероиды. Но слово «стероиды» вызывает страх, увы, не только у больных, но и у врачей. Хотя это абсолютно не те стероидные препараты, которых нужно бояться. Современные ингаляционные кортикостероиды действуют сугубо на воспаление в бронхах и не оказывают системного действия, поэтому даже у совсем маленьких детей могут применяться безопасно длительное время.

Необходимо продолжать обучение врачей общей практики, терапевтов, педиатров не только особенностям постановки диагноза бронхиальной астмы, но и правильной противоастматической терапии, подразумевающей обязательное назначение ингаляционных кортикостероидов по потребности после бронхолитиков при легкой астме или в качестве постоянной базисной терапии при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания. И конечно, нужно проводить просветительскую работу с пациентами.

Доступность терапии

– Насколько доступны генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), считающиеся «золотым стандартом» в лечении тяжелых форм бронхиальной астмы?

– Генно-инженерная биологическая терапия может существенно облегчить течение тяжелой бронхиальной астмы вплоть до клинической ремиссии, но пока мы говорим о ее достижении осторожно. Нельзя сказать, что эти препараты были очень доступны в нашей стране. Пока это очень дорогая терапия, она эксклюзивная и предназначена прежде всего для пациентов с тяжелой астмой.

По данным национального регистра пациентов с тяжелой астмой, за последние четыре года не более 9% получают биологическую терапию. По регионам данные разнятся. Но даже в тех, где дела обстоят получше, все равно доступность препаратов для пациентов с тяжелыми формами невысока — не более 20%. Знаю, что достаточно хорошо работают с ГИБП в Челябинске, Екатеринбурге, Красноярске, Новосибирске, Москве, Санкт-Петербурге, Воронеже, Краснодаре. Доступность этой терапии существенно выросла за последние годы во многих регионах, но она по-прежнему недостаточна.

Чтобы повысить охват пациентов ГИБП необходимо увеличение федеральных и региональных льгот на это лечение. Во многом это зависит от организации работы региональных пульмонологических и аллергологических центров: насколько хорошо выявляются пациенты с тяжелой астмой в регионе.

– В последний год иностранные компании начали отказываться от проведения клинических исследований в России? Означает ли это, что пациенты с астмой будут отрезаны от новых препаратов в ближайшем будущем?

– К сожалению, прогнозы пока не самые оптимистичные. В последние 20 лет наша клиника работала как центр международных клинических исследований, в том числе многоцентровых. В 2023 году много исследований новых препаратов, в том числе для лечения тяжелых форм астмы, крапивницы, наследственного ангиоотека, были остановлены. Ряд международных компаний остановили все КИ, стремясь завершить текущие.

В принципе доступ в Россию новых препаратов под вопросом. Если только не будет изменено законодательство. Сейчас до регистрации допускаются только лекарства, в исследованиях III фазы которых участвовали российские центры. В данный момент пять новых молекул ГИБП зарегистрированы, а по шестой документы поданы на регистрацию, но российские КИ III фазы по ней в России успели провести. Надеюсь, ситуация как-то разрешится. Большая политика не должна ущемлять пациентов, науку, научные исследования. Надеюсь, что это понимание придет и клинические исследования вернутся.

Второй момент: конечно, важно создавать свои препараты, биологические молекулы. Пока у нас есть только один отечественный биологический препарат — биосимиляр омализумаба. Он получился достаточно удачным и по результатам слепых контролируемых исследований не отличался от оригинального препарата. Хотелось бы, чтобы российских разработок было больше.