Клиники в системе ОМС не смогут направлять на госпитализацию пациентов без прикрепления

Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) имеет право требовать от клиник, работающих в системе ОМС, выдавать направление на плановую госпитализацию только после прикрепления пациента к медучреждению. Такое решение вынесла Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного суда России (копия есть в распоряжении «МВ»).

В определении говорится, что тройка судей пересмотрела дело о взыскании стоимости специализированной медпомощи (СМП) в плановом порядке (два дня лечения в стационаре), оказанной пациенту из «чужого» региона по направлению, выданному частной клиникой «Мега Медикл» (Московская обл.). Спорная медицинская помощь на сумму более 4,35 млн руб. была оказана в августе 2020 года. ТФОМС Московской области оплачивать ее не хотел, аргументируя отказ тем, что направление было выдано неприкрепленному к медучреждению пациенту.

Ранее суды трех инстанций полностью поддержали клинику, ссылаясь на то, что, согласно Федеральному закону № 323-ФЗ, гражданин имеет право на медицинскую помощь в рамках программы госгарантий, а также на выбор медорганизации (кроме случаев оказания СМП) за пределами территории субъекта, в котором он проживает. В резолютивной части пояснялось, что клиника может оказывать плановую специализированную медпомощь самостоятельно обратившимся гражданам из другого региона за счет средств ОМС.

Суды учли также тот факт, что «Мега Медикл» постоянно работала по описанной выше схеме и ранее у ТФОМС не возникало к ней претензий. Фонд начал отказывать в оплате медпомощи лишь с августа 2020 года. 

В определении Верховного суда указывается, что федеральный законодатель стремился гарантировать каждому возможность получения бесплатной медпомощи, но в строго установленном, а не произвольном порядке. Нужно учитывать не только интересы пациента, но и публичные интересы, то есть нюансы, связанные с планированием и распределением финансирования в рамках системы ОМС.  

Судебная практика в делах об оплате медпомощи сверх установленных объемов сменила вектор больше года назад, сообщал «МВ». В 2021 году об этом сообщали многие медорганизации и юридические компании. Этот тренд подтверждает отчет Федерального фонда ОМС об объеме финансовых санкций, предъявленных медучреждениям в связи с дефектами оказания медицинской помощи в 2021 году. Общая сумма финансовых санкций превысила 200 млрд руб.