Как развитие принципов Семашко помогло Исландии создать эффективную систему здравоохранения

Уроки истории

По климату, демографическому и территориальному развитию эта страна похожа на многие российские регионы — особенно Арктики, Восточной Сибири и Дальнего Востока, для которых характерны низкая плотность населения, слабо развитая сеть городов, преимущественно мелкоочаговый тип заселения территории. Обеспечить общедоступность медпомощи с небольшими издержками в таких условиях крайне трудно. Но Исландии это удалось.

Ожидаемая при рождении продолжительность жизни (ОПЖ) для исландцев обоих полов в 2020 году составила 83,1 года — на 2,5 года выше средней продолжительности жизни в странах Европы и на десять лет больше, чем в России. Если в России женщины живут дольше мужчин более, чем на десять лет, а в странах Евросоюза — на 5,6 года, то в Исландии этот гендерный разрыв составляет лишь 2,8 года.

В силу холодного климата, низкой инсоляции и высокой влажности воздуха Исландия несколько веков была главным европейским рассадником туберкулеза. Сегодня заболеваемость туберкулезом в этой стране носит спорадический характер. Поэтому Исландия закрыла фтизиатрические стационары и лечит немногочисленных больных туберкулезом за рубежом. Также страна продемонстрировала один из лучших результатов в мире по борьбе с COVID-19, смертность от которого в «довакцинном» 2020 году была в 18 раз ниже, чем в среднем по Евросоюзу: 90 умерших на 1 млн населения по сравнению с 1590 в среднем по Европе.

При этом расходы на здравоохранение в Исландии значительно ниже, чем в среднем по странам Евросоюза, в расчете на душу населения и в доле ВВП: в 2019 году на здравоохранение было выделено 8,5% ВВП по сравнению с 9,9% ВВП в среднем по ЕС.

Пока Россия уходила от системы Семашко, Исландия к ней шла

Исландская система здравоохранения ведет историю с 1760 года, когда страна была частью Датского королевства и король назначил на остров первого государственного врача. В первой трети XX века государство постепенно взяло на себя ответственность за предоставление больничных услуг: в 1930 году была открыта первая общедоступная государственная больница, Landspitali. В 1936 году принят закон о государственном медицинском страховании — во всех муниципалитетах были созданы кассы государственного медстрахования для малообеспеченных, которыми было охвачено около 50% населения. Эти кассы были многочисленными (245 касс, разбросанных по всей стране), финансировались они частично за счет взносов самих застрахованных и частично за счет местных органов власти. Те, кто получал доход выше минимального уровня, не подлежал государственному страхованию.

В 1972 году индивидуальные взносы были отменены, многочисленные районные кассы объединены в 40 региональных фондов госмедстрахования — аналог территориальных фондов ОМС (ТФОМС) в России — финансируемых на 80% центральным правительством и на 20% местным самоуправлением. В 1975 году этими фондами было застраховано 100% населения.

В 1985 году все региональные фонды были объединены в национальный, подчиненный Министерству здравоохранения и социального обеспечения (МЗСО). В начале 1990-х годов, когда Россия отказалась от системы Семашко, Исландия начала движение ровно в противоположном направлении. Все полномочия были переданы министерству, госмедучреждения стали подчиняться непосредственно министру, который получил полномочия объединять и реконфигурировать службы здравоохранения без необходимости консультироваться с местными органами власти.

После принятия в 1994 году закона о фармацевтике была проведена реформа системы фармацевтического рынка, а в 1998 году — крупная больничная реформа, которая предусматривала в том числе покупку государством частных больниц и их объединение с государственными. В результате не только политика в области здравоохранения, но и текущее управление им были централизованы в МЗСО.

Таким образом, если в СССР создание централизованной государственной системы Семашко стало результатом революционных, зачастую насильственных преобразований с применением авторитарных методов, то огосударствление и централизация здравоохранения Исландии стало результатом ее эволюции — поиска и постепенного внедрения наиболее эффективных решений путем достижения общенационального консенсуса.

Исландская система эволюционировала от частной к государственной, от децентрализованной по управлению и фрагментированной по финансированию — к централизованной и одноканальной, от страховой оплаты медуслуг — к бюджетному финансированию работы медорганизаций.

Как в СССР: общедоступность бесплатной по месту оказания медицинской помощи

Как и в СССР, право на бесплатную медпомощь в Исландии всеобщее (универсальное). Как и в СССР, финансирование здравоохранения идет за счет общих налогов — из зарплаты работников социальные взносы не удерживаются. Национальное (государственное) медстрахование Исландии обеспечивает всеобщий охват не только граждан, но и всех, кто легально проживает в стране в течение шести месяцев независимо от гражданства. Система национального медстрахования оплачивает расходы на обслуживание застрахованных частично или полностью — при этом соплатежи применяются преимущественно к визитам к врачам частных клиник, по стоматологии и фармацевтическим препаратам для амбулаторного лечения (со скидками или исключениями для уязвимых групп).

Лучше, чем в СССР: общенациональная система здравоохранения без межведомственных и межрегиональных барьеров

Еще в 1918 году в докладе на Всероссийском съезде медико-санитарных отделов Н.А. Семашко обозначил ключевой задачей создание единой общенациональной системы здравоохранения — без «прежних межведомственных рамок и объединение ее». К сожалению, решить проблему межведомственной и межрегиональной разобщенности здравоохранения не удалось ни в СССР, ни в РФ. Вопреки мифам о централизованном бюджетном финансировании советской медицины разные группы населения СССР получали помощь по разным, зачастую децентрализованным и/или негосударственным каналам. Сельская медицина в СССР финансировалась колхозами, заводские медсанчасти, больницы и санатории содержались за счет средств предприятий, ведомственная медицина получала деньги из бюджетов «своих» министерств. Бюджетное финансирование городской медицины зависело от «категории» города и политической значимости республики или области. Отсюда избыточная сложность системы, проблемы управления и неравенство медицинских гарантий разным группам населения.

Финансирование российского здравоохранения точно также «по-советски» дезинтегрировано на множество независимых друг от друга каналов, которые оплачивают разные виды медуслуг и/или разным группам населения — система ОМС, региональные бюджеты, федеральный бюджет, ведомственные и госкорпоративные системы. Участие частных медорганизаций в оказании гарантированной помощи населению не соответствует масштабу и возможностям негосударственного сектора. Поэтому, как и в СССР, доступность и качество медицинской помощи в России напрямую зависит от того, где человек живет, где и кем работает.

Исландия успешно реализовала принцип Семашко об общенациональном характере системы здравоохранения, создав солидарную одноканальную модель единого государственного плательщика в лице подчиненного Минздраву агентства национального страхования здоровья IHI, которое напрямую — без страховых и региональных посредников — финансирует госмедорганизации по всей территории страны, возмещает гражданам расходы в случае обращения в частные клиники и лечения за рубежом. Благодаря этому в системе здравоохранения Исландии работают не только государственные, но и частные клиники.

Как в СССР: интеграция плательщика и провайдера, бюджетирование работы клиник вместо оплаты их услуг, нерыночный характер отношений врача и пациента

В основу здравоохранения Исландии положена так называемая интегрированная модель нерыночных отношений между плательщиком и поставщиком. Большинство медорганизаций принадлежат государству, финансируются методом глобального бюджета (гибкой сметой), а врачи получают гарантированную зарплату от государства с дополнительными выплатами за внеурочную работу.

Отсюда нерыночный характер отношений врача и пациента в Исландии — как это было в СССР в соответствии с принципами Семашко: «Врач — служащий советского государства, слуга народа. Он для этой службы обеспечивается государством — и материально, и морально — возможностью так лечить больного, как этого требует современная медицинская наука. К его услугам консультации опытных товарищей, возможность помещения больного в нужное квалифицированное лечебное заведение для исследования и лечения — в отличие от капиталистических стран, где не столько медицинские, сколько коммерческие интересы являются лейтмотивом деятельности платного лечебного заведения».

Как в СССР: централизация и единство управления здравоохранением

Ключевым условием эффективности здравоохранения Семашко полагал необходимость «полновластного органа, который ведал бы всем делом здравоохранения», чей «управляющий аппарат может быть сильным лишь в том случае, если он опирается на мощную государственную организацию, а не является «генералом без армии».

Как и в СССР, работа здравоохранения Исландии ведется под прямым руководством профильного министерства, которое после объединения в 2010 году Минздрава с Министерством социальных дел и социального обеспечения носит название Министерства благосостояния и отвечает, помимо охраны здоровья, за пенсионное обеспечение, социальное обслуживание и социальную защиту населения.

При этом по сравнению с СССР Исландия, возможно, в силу небольшого размера страны и возможностей информатизации создала гораздо более централизованную систему. Если в СССР важную роль в управлении здравоохранением играли местные и региональные органы, то в Исландии они де-факто отстранены от оперативного управления медициной — все административные и финансовые права делегированы Минблагосостояния.

Единственное исключение — услуги долгосрочного ухода и паллиативная помощь, ответственность за которые министерство делит с властями регионов.

Как в СССР: интеграция и организационное единство санитарной и лечебной медицины

Главный санитарный врач Исландии подчинен напрямую министру здравоохранения. Тем самым санитарная и лечебная медицины объединены и действуют синергично — как это было в СССР, где главный санитарный врач был первым замминистра здравоохранения. Читаем Н.А. Семашко: «Как можно успешно вести противоэпидемическую борьбу, если вести ее вразброд, не согласованно, не объединенно? Клод Бернар определяет задачи медицины так: «Медицина есть наука, имеющая своей задачей сохранить здоровье и излечивать болезни человека». И это определение правильно отражает задачи медицинской деятельности — профилактическую и лечебную. Но советская медицина не только формально ставила так вопрос, ясный еще со времен Гиппократа. Сама советская организация здравоохранения построена на синтезе обеих сторон деятельности. В советской системе здравоохранения нет разрыва между лечением и профилактикой. У нас и профилактическая (санитарная, противоэпидемическая) организация, и лечебная (лечебные учреждения) совместно работают над предупреждением распространения заболеваний среди населения».

Как в СССР: плановый характер управления, научный подход к планированию

Планирование c опорой на научно обработанные фактические данные — краеугольный камень советского здравоохранения. Читаем Н.А. Семашко: «Отсутствие системы и плана в деле здравоохранения не менее, а может быть даже более вредно, чем в других отраслях хозяйства и культуры… Планы здравоохранения в СССР определяют направление работы органов здравоохранения и отдельных медико-санитарных учреждений, указывая одновременно и пути выполнения этих планов. Вышестоящие органы здравоохранения намечают пределы составления планов (так называемые контрольные цифры) для нижестоящих органов. Таким образом, планирование здравоохранения не представляет собой простого суммирования планов медико-санитарных учреждений (больниц, амбулаторий, санитарно-эпидемиологических станций и т. д.), а предусматривает определение общих установок к составлению планов этими учреждениями. Приступая к составлению плана, органы здравоохранения учитывают экономическое и санитарно-гигиеническое состояние района, города, республики, края, характер промышленности и сельского хозяйства в районе с выявлением наиболее крупных предприятий в городах и сельских местностях, демографические показатели населения, возрастной состав и заболеваемость его, эпидемическое состояние, состояние медико-санитарной сети и ее деятельность и т.д. И на основе всех этих данных, с учетом перспектив развития, строится план медико-санитарного обслуживания населения. Таким образом, правильно составленный план здравоохранения по республике (краю, области, району, городу) представляет собой глубокую аналитическую работу... Плановое начало находит свое приложение и в научной деятельности… плановость дает направленность, целеустремленность, продуманность, более полное соответствие потребностям страны в научной работе. План понимается нами не как простая сумма предполагаемых научных работ, но как активно организующий фактор научного исследования, направляющий исследователей по прямому, более короткому пути».

Как и в СССР, управление здравоохранением Исландии построено на централизованном общем планировании, которое осуществляет министр. Осуществляется оно как в форме краткосрочного планирования, так и в разработке долгосрочных планов. Краткосрочное планирование организуется в рамках бюджетного процесса и управляется сотрудниками Департамента экономического анализа и бюджета министерства. На этапе бюджетного планирования потребности определяются с помощью данных по населению для каждого региона и конкретных местных характеристик: демографические показатели, данные здоровья, заболеваемость, ресурсы здравоохранения и др.

Долгосрочное планирование осуществляется в форме Национального плана здравоохранения. Интересно, что, как и в СССР, делается это в рамках пятилеток (Постановление парламента Исландии «О политике в области общественного здравоохранения до 2030 года»). В этом документе раскрываются основные принципы планирования, его методологическое, информационное и научное обеспечение (ниже приведены некоторые выдержки).

«Правительство закупает медицинские и профилактические услуги и поддерживает работу общественного здравоохранения, опираясь на фактические данные. Работа общественного здравоохранения оценивается путем измерения качества, безопасности, результатов, доступности и затрат, а также экономической эффективности».

«Законодательство, касающееся общественного здравоохранения, должно быть четким, в нем однозначно оговаривается роль учреждений здравоохранения, муниципалитетов и других лиц, осуществляющих работу в области здравоохранения. Должны быть четко определены роль и финансовая ответственность правительства, выполняющего работу в области общественного здравоохранения».

«Учреждения Министерства здравоохранения ежегодно составляют собственный план работы, учитывающий политику в области общественного здравоохранения и планы действий министра здравоохранения, а также другие политики и планы государственного сектора в области общественного здравоохранения или того, что так или иначе влияют на здоровье населения».

«Правительство должно расширить закупку услуг, связанных со сбором и обработкой данных об общественном здравоохранении, с целью максимально использовать их для стратегического планирования и планирования на уровне государственного сектора. Важно, чтобы было ясно, какие данные собираются, какие данные необходимы, чтобы быть доступными, и кто является собственником данных, которые собираются за государственные деньги, кто уполномочен использовать эти данные и каким образом».

«Исландцы должны быть среди ведущих наций в работе общественного здравоохранения на основе передовых научных знаний и опыта, в том числе с использованием местных показателей общественного здравоохранения и других актуальные данные и методы для анализа, выбора эффективных решений, оценки прогресса и публикации результатов по показателям общественного здравоохранения. Данные о работе общественного здравоохранения должны быть сопоставимы между регионами и с результатами других стран».

Важная специфика исландского здравоохранения, которая повышает эффективность планового управления — опора на мощную цифровую экосистему национальных реестров и регистров, учитывающих факторы здоровья конкретных граждан. Сегодня в стране действуют: регистр несчастных случаев, регистр скрининга рака, регистр онкологии, регистр причин смерти, регистр коронарных катастроф, регистр выписок из стационаров, реестр выписанных рецептов, реестр инфекционных заболеваний, реестр контактов с частными врачами, реестр контактов первичной медико-санитарной помощи, реестр прерывания беременности, реестр вакцинации, реестр стерилизации, реестр оценок условий в домах престарелых, реестр здоровья находящихся в домах престарелых, реестр практикующих врачей, реестр отказов пациентов от биобанков, реестр факторов здоровья и благополучия взрослых граждан.

Лучше, чем в СССР: привлечение к управлению здравоохранением населения

Этот принцип Семашко считал базовым для советского здравоохранения. «Огромную роль в постановке дела охраны здоровья населения играет само население... Участие населения в охране своего здоровья осуществляется в самых разнообразных организационных формах. При местных советах депутатов трудящихся действуют секции здравоохранения из депутатов и привлеченных лиц; они наблюдают за деятельностью лечебно-профилактических учреждений, докладывают советам об их состоянии и работе. В соответствии с соглашением между ВЦСПС и Министерством здравоохранения СССР при всех лечебно-профилактических учреждениях организуются «советы содействия» из представителей трудящихся того района, который обслуживается данным учреждением. Члены совета не вмешиваются в чисто медицинские распоряжения, но оказывают незаменимую помощь органам здравоохранения в хозяйственно-организационной деятельности лечебных учреждений… Такая самодеятельность — основа основ теории и практики советского здравоохранения».

Исландцы не просто взяли на вооружение этот принцип, но и творчески его развивают. Их ноу-хау — системные коммуникации Минздрава с организованными группами пациентов по наиболее важным нозологиям. Таким образом к управлению здравоохранением привлечены наиболее мотивированные и компетентные потребители его услуг. Сейчас таких групп больше 70, их число постоянно растет, они имеют разветвленную сеть по территории страны, получают регулярное госфинансирование (гранты) и имеют формализованные реальные рычаги влияния на административные и финансовые решения. Деятельность групп пациентов направлена в первую очередь на сбор информации о доступности и качестве медпомощи, о конкретных условиях и потребностях людей с различными заболеваниями. Они также занимаются сбором средств для финансирования новых технологий, имеющих особое значение для данной группы пациентов.

Еще один инструмент привлечения населения к управлению здравоохранением Исландии — институционализация профессиональных организаций врачей и медсестер, которые пользуются высоким авторитетом и играют важную роль в принятии управленческих и политических решений.

Почему это важно? Читаем Н.А. Семашко: «Врач в советском государстве — не только лечащий врач, но и одновременно организатор здравоохранения. Мы уже не говорим о врачах — организаторах здравоохранения par excellence, о санитарных врачах, эпидемиологах, о работниках охраны материнства и младенчества и т.д., нo и простой лечащий врач в CCCP — организатор здравоохранения в своей области. Врач больничный, естественно, заботится о лучшей постановке дела в больнице — ведь это же его прямой интерес! Ибо он — государственный служащий, постоянный работник этой больницы, а не гастролер в ней, как это бывает в капиталистических странах, где к тому же не столько медицинские, сколько коммерческие интересы являются лейтмотивом деятельности платного лечебного заведения».

То есть если в СССР принцип Семашко о необходимости привлечения населения к управлению здравоохранения остался декларативным и выхолощенным, то здравоохранение Исландии системно на него опирается.

Как в СССР: упор на специализированную первичную медпомощь

Задолго до «взрыва врачебных специализаций» во второй половине XX века принцип упора на специализированную помощь был обозначен Н.А. Семашко в докладе на Всероссийском съезде медико-санитарных отделов в 1918 году: «Немедленно нужно озаботиться повышением качества медицинской помощи (специальные приемы, специальные амбулатории, специальные больницы). Необходимо категорически бороться против тенденции самостоятельного фельдшеризма, замечающейся сейчас в некоторых провинциальных пунктах».

Специфика советской модели — упор на квалифицированную специализированную помощь населению. Именно в СССР был впервые в мире разработан революционный подход в амбулаторной медпомощи — поликлиника, в которой пациент может сразу обратиться к нужному специалисту, минуя «привратника» — врача общей практики (ВОП).

Упор в оказании медпомощи в Исландии также сделан не на ВОП (которые в условиях городов превращаются в «привратников-диспетчеров», ограничивая доступность квалифицированной помощи), а на компетентных специалистах, к которым пациент может, не теряя времени, обратиться напрямую.

Как в СССР: профилактическая направленность

Читаем Н.А. Семашко: «В СССР в основу здравоохранения положена именно профилактика. В программе Коммунистической партии четко сказано: «В основу своей деятельности в области охраны народного здоровья ВКП полагает прежде всего проведение широких оздоровительных и санитарных мер, имеющих целью предупреждение развития заболеваний». Советская власть, власть трудящихся, заботится о коренном оздоровлении населения».

Попробуем сравнить эти идеи с некоторыми выдержками из Постановления парламента Исландии «О политике в области общественного здравоохранения до 2030 года» — единство профилактического подхода Исландии и СССР очевидно.

«Руководящий принцип политики общественного здравоохранения до 2030 года — укрепление здоровья и профилактика. Работа общественного здравоохранения носит целенаправленный характер и характеризуется междисциплинарным сотрудничеством между службами здравоохранения и другими заинтересованными сторонами (например, муниципалитетами), с упором на укрепление здоровья и профилактику».

«Цель санитарно-эпидемиологической работы должна быть понятна каждому, а информация о ее результатах — доступна населению. Укрепление здоровья и профилактика должны стать частью системы здравоохранения на всех уровнях службы. Целенаправленное укрепление здоровья и профилактика поддерживаются в нужных местах в рамках служб здравоохранения, в том числе посредством консультирования по здоровому образу жизни, профилактике и снижению вреда для отдельных лиц и групп, в том числе в области питания, физических упражнений, психического здоровья, стоматологической помощи, сексуального здоровья, профилактики употребления алкоголя, наркотиков и табака, включая использование электронных сигарет и никотиновых продуктов».

«Служба здравоохранения принимает активное участие в работе общественного здравоохранения, в том числе в сотрудничестве с местными органами власти, и тем самым способствует повышению непрерывности и качества услуг. Правительство способствует усилению укрепления здоровья для всех, создавая оптимальные условия жизни и работы для людей на всех этапах жизни и с различными потребностями. Будет создан плавный путь между уровнями обслуживания, касается ли это, например, обучения или социальных и развлекательных мероприятий, например, для пожилых людей».

«Необходимо устранить системные барьеры, мешающие людям вести здоровый образ жизни, жить в здоровых условиях и активно участвовать в жизни общества, — такие как бедность, безработица, неравенство, отсутствие образования, отсутствие социальной поддержки и маргинализация».

Выводы

Таким образом, высокая эффективность системы здравоохранения Исландии — высокая доступность медпомощи при относительно невысоких затратах, одни из лучших показателей здоровья населения — во многом обусловлены использованием и творческим развитием принципов, сформированных Н.А. Семашко и с разным успехом реализованных в здравоохранении СССР.

Почему вопреки мифам о «коммунизме» и даже «тоталитаризме» советской модели ее принципы использует Исландия — развитая капиталистическая страна, чей парламент был создан еще в 930 году?

Причина видится в схожих суровых климатогеографических, демографических и экономических условия, в которых пришлось создавать здравоохранение в обеих странах. Как и СССР, Исландия создавала систему здравоохранения в условиях жесткого дефицита средств — будучи до середины XX века одной из беднейших стран Европы. Как и Советский Союз, Исландия хорошо осознавала риск эпидемий, которые иногда уменьшали население этой страны порой в несколько раз, а также важность борьбы с социальными болезнями через изменения условий труда и жизни людей. Как советские, так и исландские организаторы здравоохранения искали ответ на вопрос: как гарантировать общедоступность медицины в условиях низкой плотности населения, неразвитости сети городов и мелкоочаговой заселенности основной части территории страны? Из схожести решаемых проблем — практически одинаковый выбор как СССР, так и Исландией наиболее эффективных в их ситуации управленческих решений.

Парадокс видится в том, что Исландия двигалась к принципам Семашко, отталкиваясь от ранее созданной рыночной модели здравоохранения, а Россия, располагая уже созданной на этих принципах системой, отказалась от них в пользу сомнительных в ее условиях рыночных механизмов. Да, советской модели были свойственны недостатки, например, низкая клиентоориентированность, низкое качество сервиса, бюрократизм, неравенство медицинских гарантий разным категориям населения, негибкость бюджетного финансирования, которые послужили основанием для отказа от большинства принципов Н.А. Семашко и безуспешных многолетних попыток развивать здравоохранение РФ, опираясь на рыночные механизмы: хозяйственную самостоятельность медорганизаций, замену финансирования их деятельности на оплату услуг, конкуренцию клиник и страховщиков.

Насколько правильным был выбор в каждом случае — можно оценить сегодня по результатам шедших в России и Исландии прямо противоположных реформ. Нетрудно увидеть, что Исландия успешно решала проблемы и недостатки модели Семашко, не отказываясь от ее принципов, а, напротив, последовательно и системно их реализуя, превращая из декларации в реально работающие институты и/или находя инновационные технические решения.

Авторам представляется, что ключевым двигателем прогресса модели Семашко в Исландии была эффективная обратная связь системы здравоохранения с наиболее компетентными и заинтересованными группами населения — с организованными группами пациентов, профсоюзов врачей и медсестер, что превратило страдающую в СССР от бюрократической иерархии и застывшую в статике модель Семашко в активно развивающуюся инновационную исландскую систему.

Изучение опыта здравоохранения Исландии может дать основания для пересмотра научной обоснованности и управленческой целесообразности идущих с 90-х годов реформ здравоохранения России, направленных на замену модели Семашко рыночно-страховой.