ФОМС утвердил критерии для оценки и создания рейтингов медицинских страховщиков

03.09.2025

10:06

Утверждены критерии оценки деятельности страховых компаний, работающих в системе ОМС. С января следующего года мониторинг этих показателей станет основой для формирования рейтингов страховщиков, а их невыполнение — причиной применения финансовых санкций.

Федеральный фонд ОМС (ФОМС) опубликовал критерии для оценки работы страховых медицинских организаций (СМО), которые работают в системе ОМС. В основном они касаются эффективности реагирования на нарушения прав застрахованных, своевременного информирования граждан и соблюдения финансовой дисциплины при работе с медорганизациями. Показатели станут основой для формирования рейтинга СМО, который начнут публиковать с 2026 года. Документ доступен на «МВ».

В список регулярно отслеживаемых вошли десять групп показателей, в том числе: численность застрахованных и общее число обращений в СМО; количество случаев обращений пациентов, по которым страховая организация оказала помощь в урегулировании жалоб; эффективность информирования о диспансеризации, в том числе количество прошедших первый этап диспансеризации за отчетный период; эффективность информирования о диспансерном наблюдении; количество признанных обоснованными жалоб пациентов, урегулированных в том числе в судебном порядке.

На постоянной основе территориальные фонды ОМС (ТФОМС) будут отслеживать исполнение страховщиками финансовой дисциплины через соблюдение порядка авансирования медорганизаций и контроль за использованием последними средств ОМС (дебиторская задолженность). Оценивать выполнение критериев планируется по специальным формулам на основе данных из ГИС ОМС, статистических форм и сведений, поданных СМО. Эти данные страховщики должны подавать в территориальный фонд ежеквартально.

Также терфонды будут проверять, как часто медучреждения не соглашаются с результатами контрольных мероприятий, связанных с объемом, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи, и запрашивают по спорным случаям в ТФОМС повторную экспертизу.

Госдума приняла закон, ужесточающий контроль за работой медстраховщиков в конце прошлого года. В соответствии с поправками ФОМС будет вести единый реестр СМО и мониторинг финансовых показателей их деятельности с публикацией этих сведений на официальном сайте. С сентября 2025 года ТФОМС должны ежеквартально оценивать достижения показателей страховщиков и направлять эту информацию в ФОМС. Полученные данные станут основой для формирования рейтингов СМО. Аналогичный реестр будет создан для медорганизаций.

Также теперь СМО вправе будут предъявлять «претензии или иски к медицинской организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи в рамках территориальной программы вследствие причинения вреда здоровью застрахованного». При этом оговаривается, что стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по договору, если это стало следствием непреодолимой силы.

С сентября в России будет действовать новая форма типового договора в системе ОМС. В новой редакции Минздрав уточнил условия расчетов между медорганизациями и страховщиками, включая ответственность за допущенную СМО неоплату, ‎неполную или несвоевременную оплату оказанной медпомощи в рамках территориальной программы госгарантий страховщик должен будет выплатить медучреждению из собственных средств пеню в размере 1/300 ключевой ставки Центробанка от суммы задолженности. Пеня насчитывается за каждый день просрочки с момента возникновения задолженности. При этом ее уплата не освобождает СМО ‎от обязательств по оплате основного долга.

Самые важные новости сферы здравоохранения теперь и в нашем Telegram-канале @medpharm.