Эксперты обновили рекомендации по ведению пациентов с системной красной волчанкой

Эксперты из группы EULAR представили обновленные рекомендации по ведению пациентов с системной красной волчанкой. Документ опубликован в British Medical Journal.

С момента публикации последних рекомендаций по ведению пациентов с системной красной волчанкой в 2019 году произошел ряд изменений в терапии заболевания: были зарегистрированы и применяются препараты анифролумаб, белимумаб и voclosporin. Кроме того, у пациентов с активной формой волчаночного нефрита на ранних этапах стала применяться комбинированная терапия. В связи с этим эксперты из EULAR подготовили новое руководство по лечению системной красной волчанки, включающее пять основополагающих принципов и 13 рекомендаций.

Основополагающие принципы лечения

1. При лечении системной красной волчанки требуется мультидисциплинарный и индивидуализированный подход с совместным принятием решений с пациентом. Необходимо заниматься просвещением больных, а также учитывать издержки для пациента и общества.

Ведением пациентов с системной красной волчанкой занимается врач-ревматолог, но в связи с мультисистемным характером заболевания к процессу должны подключаться врачи других специальностей (нефрологи, дерматологи и т.д.).

2. При каждом посещении пациентом врача следует оценивать активность заболевания, проводя оценку поражения органов по меньшей мере раз в год.

Оптимальная частота посещений врача зависит от течения заболевания и может составлять от одного раза в несколько дней у пациентов с волчаночным нефритом до одного раза в полгода при длительной ремиссии. Для определения активности заболевания чаще всего используются такие методики, как оценка индекса активности системной красной волчанки (SELENA-SLEDAI или SLEDAI-2K) и индекс британской группы по изучению волчанки (BILAG).

3. Для улучшения долгосрочных результатов лечения важны нефармакологические вмешательства, включая защиту от солнца, отказ от курения, соблюдение здоровой и сбалансированной диеты и поддержание здорового состояния костей.

Особенно следует указывать пациентам на необходимость отказа от курения, поскольку эта зависимость может влиять на эффективность антималярийных препаратов и биопрепаратов (белимумаба).

4. Фармакологическая терапия определяется особенностями здоровья пациента, типом и степенью тяжести поражения органов, негативным эффектом и потенциальным вредом медикаментозной терапии, сопутствующими заболеваниями, риском прогрессирования поражения органов и предпочтениями пациента.

Спектр применяемой медикаментозной терапии варьируется от монотерапии гидроксихлорохином у людей с легким поражением кожи и/или суставов до сильнодействующих иммунодепрессантов у пациентов с жизне- или органоугрожающей формой заболевания.

5. Ранняя диагностика системной красной волчанки (включая серологическую оценку), регулярный скрининг поражения органов (особенно нефрита), своевременное начало терапии, направленное на достижение ремиссии (или снижение активности заболевания), и строгое соблюдение пациентом схемы терапии абсолютно необходимы для предотвращения рецидивов и поражения органов, улучшения прогноза и повышения качества жизни.

Рекомендации

1. Всем пациентам, при отсутствии противопоказаний, рекомендован прием гидроксихлорохина в целевой дозе 5 мг/кг/сут. В зависимости от риска рецидивов и токсического поражения сетчатки доза может определяться в индивидуальном порядке.

У пациентов с высоким риском токсического поражения сетчатки (при поражении почек, сопутствующих поражениях роговицы и сетчатки, при применении тамоксифена) может применяться изначальная доза препарата более 5 мг/кг/сут (но не более 400 мг/сут), с последующим снижением дозировки при улучшении состояния.

2. Дозировка глюкокортикоидов, при необходимости их назначения, зависит от типа и тяжести поражения органов и должна быть впоследствии снижена до поддерживающей дозы ≤5 мг/сут (в преднизолоновом эквиваленте). При возможности препараты следует отменять. У пациентов со средней и тяжелой формами заболевания может быть рассмотрена внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном (125—1000 мг/сут в течение 1—3 дней).

В обновленном руководстве порог максимальной суточной дозировки глюкокортикоидов снижен в связи с их негативным воздействием на организм (в руководстве 2019 года максимальная суточная доза составляла 7,5 мг).

3. При отсутствии ответа на терапию гидроксихлорохином (монотерапию или в комбинации с глюкокортикоидами) либо при невозможности снизить дозировку глюкокортикоидов ниже допустимой для длительного применения следует рассмотреть присоединение иммуномодуляторов/иммунодепрессантов (например, метотрексата, азатиоприна или микофенолата) и/или биопрепаратов (например, белимумаба или анифролумаба).

4. При жизне- или органоугрожающем течении заболевания следует рассмотреть внутривенное введение циклофосфамида, при плохо поддающихся терапии случаях возможно назначение ритуксимаба.

Назначение высоких доз циклофосфамида следует рассматривать только при тяжелых случаях волчанки в связи с гонадотоксичностью препарата.

Ритуксимаб при волчанке назначается офф-лейбл и рекомендован при отсутствии эффекта от прочей терапии, кроме исключительных ситуаций (например, аутоиммунной цитопении), где возможно более раннее назначение препарата.

При отсутствии ответа на все виды ранее перечисленной терапии пациентам возможно предложить такие виды лечения, как плазмаферез и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, или экспериментальную терапию.

5. При активном поражении кожи терапия должна включать препараты местного действия (глюкокортикоиды, ингибиторы кальциневрина), противомалярийные препараты (гидроксихлорохин, хлорохин) и/или глюкокортикоиды системного действия. В качестве терапии второй линии следует рассматривать анифролумаб, белимумаб, метотрексат или микофенолат.

Ответ на терапию первой линии может отсутствовать приблизительно у 40% пациентов.

6. При активных нейропсихиатрических проявлениях системной красной волчанки следует рассмотреть назначение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов для воздействия на воспалительные процессы и антиагрегантов/антикоагулянтов при проявлениях, связанных с атеротромботическими/антифосфолипидными антителами.

7. Для интенсивной терапии тяжелой аутоиммунной тромбоцитопении рекомендовано назначение высоких доз глюкокортикоидов (включая внутривенную пульс-терапию метилпреднизолоном), при необходимости в сочетании с внутривенным введением иммуноглобулина G и/или ритуксимаба и/или внутривенным введением высоких доз циклофосфамида с последующим назначением поддерживающей терапии ритуксимабом, азатиоприном, микофенолатом или циклоспорином.

Нижним значением уровня тромбоцитов, при выходе за пределы которого показано лечение, следует считать 20—30*10⁹/л.

8. Пациентам с активной формой пролиферативного волчаночного нефрита следует назначать инфузии низких доз циклофосфамида или микофенолата и глюкокортикоиды (внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном с последующим переходом на более низкие пероральные дозы). Возможно проведение комбинированной терапии белимумабом (с циклофосфамидом либо с микофенолатом) или ингибиторами кальциневрина (особенно voclosporin или такролимусом в комбинации с микофенолатом).

9. После достижения почечного ответа терапию волчаночного нефрита следует продолжать по меньшей мере три года. Пациентам, получавшим изначально микофенолат в качестве монотерапии или в комбинации с белимумабом или ингибитором кальциневрина, следует продолжать прием этих препаратов. Получавших циклофосфамид в качестве монотерапии или в комбинации с белимумабом следует переводить на прием микофенолата или азатиоприна.

В течение лечения следует контролировать почечный ответ. Терапевтические цели — снижение протеинурии ≥25% и 50% на 3-й и 6-й месяцы терапии соответственно и ниже 500—700 мг/сут на 12-й месяц. Скорость клубочковой фильтрации должна находиться в пределах 10% от исходного уровня.

10. У пациентов с высоким риском развития почечной недостаточности (сниженная скорость клубочковой фильтрации, выявление при гистологическом исследовании полулуний и фибриноидного некроза либо признаков интерстициального воспаления) возможно применение инфузий высоких доз циклофосфамида в комбинации с внутривенной пульс-терапией метилпреднизолоном.

11. При достижении пациентами с системной красной волчанкой стойкой ремиссии следует рассмотреть постепенную отмену терапии. В первую очередь отменять следует глюкокортикоиды.

12. При сочетании системной красной волчанки с тромботическим антифосфолипидным синдромом после первого эпизода артериального или идиопатического венозного тромбоза следует назначать антагонисты витамина К длительного действия. При отсутствии антифосфолипидного синдрома, но при высоком уровне риска по антифосфолипидному профилю следует назначить аспирин в низких дозах (75—100 мг/сут).

13. Пациентам с системной красной волчанкой рекомендовано проводить вакцинацию для предотвращения инфекций (против вируса опоясывающего герпеса, вируса папилломы человека, гриппа, COVID-19 и пневмококка), контролировать состояние костной системы, принимать меры по снижению риска почечных и сердечных осложнений и проводить скрининг на онкологические заболевания.