Доказательная медицина: от диспансеризации больше вреда, чем пользы

Главный аргумент противников - представленная программа остается не современным научно обоснованным скринингом, а хаотичным набором анализов и инструментальных исследований, экономический эффект от которых не рассчитан. «Качественные научные исследования отечественной программы диспансеризации по ее влиянию на смертность населения никогда не проводились, но по косвенным признакам можно предположить, что пользы от них было еще меньше, чем от аналогичных программ в других странах. Чего стоит только тот факт, что при обследовании 3,6 миллиона работающих во вредных и опасных условиях труда в рамках национального проекта "Здоровье" не было выявлено ни одного случая профессионального заболевания», - говорит один из самых давних критиков массовой диспансеризации президент Общества специалистов доказательной медицины Василий Власов.

Видимо, из этих соображений программу диспансеризации уже неоднократно пытались улучшать. Среди последних доработок, например, распространение обследований на все взрослое населения, а не только на работающих, отмена неэффективного скрининга на рак яичников, включение скрининга на колоректальный рак. Но, с точки зрения идеологов доказательной медицины, глобально в этих телодвижениях пользы все равно было на грош. «Главным недостатком "диспансеризации" остается ее экономическая неподъемность. Поэтому Минздрав идет на то, чтобы объемы этих бессмысленных вмешательств сокращать. Но делает это, к сожалению, медленно и непоследовательно», - сетует Василий Власов.

Сейчас речь идет об ограничении использования в диспансеризации ЭКГ, клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови и УЗИ органов брюшной полости. По оценкам идеологов доказательной медицины, шаг верный. Поскольку анализы мочи и крови выявляют заболевания чрезвычайно редко. Зато часто грешат ложноположительными результатами. При этом при выявлении у пациента, например, гематурии, последующая диагностика может повлечь различного рода травмы и осложнения. Например, выявленные врожденные пороки развития почек, которые раньше не беспокоили пациента, могут повлечь за собой потенциально рискованное оперативное вмешательство.

Это касается и ЭКГ. Выявляемые особенности электрокардиограммы при отсутствии у пациента жалоб, вероятнее всего, никакого клинического значения не имеют и риска для здоровья не несут. И об УЗИ можно сказать то же самое. «В результате массовых осмотров в течение трех лет в Южной Корее возникла эпидемия рака щитовидной железы. Выявлялись "спящие опухоли", которые могут никак не проявлять себя клинически десятилетиями. В итоге сотни людей получили повреждение возвратной ветви блуждающего нерва, потеряли голос. Оказалось, что хирурги при том, что в Южной Корее хорошие хирурги, чуть ли не у каждого сотого повреждают возвратный нерв. Это частое осложнение при такой операции. И таких примеров масса», - уверяет Василий Власов. В результате анализа крови у двух человек из 100 в моче находят эритроциты. «Эти люди ничем не болеют, и если их не обследовать, у них ничего нет и не будет, но если человеку делают анализ, возникнет необходимость дальнейшего обследования, которое может быть болезненным, может быть занесена инфекция и так далее. Понятно, что вреда тут больше, чем пользы», - считает он.

Но даже в новом, усеченном виде в программе диспансеризации смысл небольшой, считают идеологи доказательной медицины

Они предлагают отказаться от теста на холестерин, который сейчас используется для всех людей старше 18 лет. Ведь по шкале риска SCORE рассчитывать суммарный кардиоваскулярный риск во всем мире рекомендуют начиная с 40 лет. Малополезным, а то и вредным называют тест на определение простат-специфического антигена (ПСА) в крови у мужчин с 50 лет для выявления рака простаты. ВОЗ и научные организации, разрабатывающие профилактические программы в развитых странах, не советуют тест при массовых обследованиях. «В 2006 году, когда это исследование ввели, было резкое увеличение частоты рака простаты в России при том, что результаты лечения не улучшились. В США, где опомнились на 10 лет раньше, "эпидемия" рака простаты уже заканчивается. Хорошо, что в последние годы отношение к ПСА-скринингу стало более критическим и у нас», - уверяют специалисты. 

Бессмысленным называют они даже измерение концентрации глюкозы в плазме крови, на котором настаивают эндокринологи из соображений выявления диабета в виде бессимптомной гипергликемии, которая лечится успешнее, чем диабет манифестирующий. Однако, если сравнить исходы лечения, то пользы для людей, у которых рано выявили «диабет», нет. Просто они были здоровыми, а стали «больными диабетом». Определение глюкозы крови теперь предлагают перенести на 2 этап, для тех, у кого выявлены артериальная гипертония и гиперлипидемия, т.е. для людей с высоким риском осложнений.

Анализ кала на скрытую кровь нужен, так как ежегодный скрининг на колоректальный рак снижает смертность от него на 15-30%. В ряде стран для его прохождения пациентам уже вообще не надо посещать медицинские учреждения. Они получают тест-полоски по почте, сами наносят пробы и отсылают их в клинику почтой. В случае положительного результата пациентов приглашают для дополнительного обследования.

А вот маммографический скрининг малоэффективен. Его полезность в возрасте 40-49 лет, ничтожна, и молодых женщин не надо обследовать, не надо подвергать облучению.

Главное предложение идеологов доказательной медицины - строить программу на основе прицельного профилактического скрининга на конкретные заболевания с учетом пола, возраста и факторов риска. Это общая программа профилактики главных неинфекционных заболеваний, в том числе скрининг на артериальную гипертонию и дислипидемию, выявление факторов риска (нерационального питания, низкой физической активности, курения, злоупотребления алкоголем), возможная, но необязательная программа маммографии в возрасте 50-74 года каждые два года, цервикальный тест или его заменитель каждые три года у женщин с 21 до 65 лет для профилактики рака шейки матки и анализ кала на скрытую кровь ежегодно или раз в два года с 50 или 60 лет. Все вышеназванное вполне реализуемо силами семейных врачей и участковых терапевтов в рутинном режиме. К тому же они будут избавлены и от огромной нагрузки, которая сейчас сопровождает подобные кампании. Это и лучше соответствует тем средствам, которые есть сегодня в здравоохранении, резюмирует Василий Власов.