Диализных пациентов предупредили о риске отказов в медицинской помощи

Ассоциация нефрологических пациентов «Нефросоюз» обратилась к председателю Верховного суда России Вячеславу Лебедеву и премьер-министру Михаилу Мишустину с просьбой сформулировать позицию в отношении дел о «сверхобъемах» медицинской помощи в системе ОМС и не допустить нарушения прав и законных интересов гемодиализных пациентов (копия обращений есть в распоряжении «МВ»).

В чем проблема

Речь идет о медицинской помощи, оказанной пациентам сверх лимитов, распределенных медучрежениям территориальными комиссиями регионов. Страховая компания платит медицинской организации за оказанную застрахованным медпомощь из расчета выделенных ей объемов средств. Как правило, при превышении этих лимитов, медучредения продолжают оказывать помощь пациентам, а затем взыскивают деньги через суд. Однако за последний год, по данным участников рынка, растет число отказов в оплате «сверхобъемной» помощи.

Как следует из письма общественной организации, арбитражные суды всех инстанций в аппеляции и даже в кассации все чаще многократно откладывают вынесение решений по таким делам. В результате клиники из-за финансовых рисков и невозможности взыскать затраченные средства могут начать массово отказывать в медицинской помощи пациентам свыше лимитов, распределенных территориальными комиссиями.

«Очевидно, что идет какой-то пересмотр годами сложившейся судебной практики. Ранее почти все такие иски заканчивались полной победой медицинских организаций и возмещением понесенных затрат», — отмечается в обращении.

Возможные последствия

В письме пациентской организации указывается, что нерешенный вопрос со сверхобъемами может привести к снижению количества процедур гемодиализа (очищение крови на аппарате искусственной почки). В среднем пациенту с почечной недостаточностью требуется 12-14 таких процедур в месяц.

«Уже несколько месяцев диализные центры не могут взыскать потраченные на процедуры деньги. Это может не только негативным образом сказаться на финансовом состоянии медорганизаций, но и на качестве оказания услуг. Если эти центры вследствие каких-то решений будут вынуждены свернуть деятельность или начать отказывать нам в диализе, это приведет к катастрофическим последствиям», — заявили в «Нефросоюзе».

«Поскольку медицинская организация не может отказать в жизненно необходимой услуге пациенту, она оказывает ее за свой счет,  потом в суде взыскивает убытки со страховой компании. Так было на протяжении многих лет – все судебные решения были в пользу гемодиализных центров. Однако в последнее время суды всех инстанций, как сговорившись, начинают массово отказывать медицинским организациям в возмещении затрат. Это длится уже много месяцев», — рассказал «МВ» заместитель директора по правовой работе компании «Нефросовет» Роман Джапаридзе.

По его словам, такая ситуация — фактический саботаж деятельности негосударственных медицинских компаний. Большинство диализных центров в России частные и работают в системе ОМС через госзаказ. В «Нефросовет» входит 43 центра в 19 регионах страны. Ежемесячно в них получают помощь около 3 тыс. человек. Всего в России около 80 тыс. пациентов с хронической болезнью почек, которые нуждаются в перитонеальном диализе.

«У нас крупная компания, мы занимаем первое место по взысканию сверхобъемной задолженности (порядка 150 млн руб. в год), но есть и более мелкие игроки на рынке диализных услуг, которые, к сожалению, могут не выдержать таких затрат. И тогда тысячи пациентов останутся вообще без лечения», — предупреждает Джапаридзе.

Судебная практика и перспективы

В практике уже есть решение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда № 308-ЭС18-82-18 от 18.10.2018, которое подтвердило право клиник на получение оплаты за медицинскую помощь, оказанную сверх объема в судебном порядке. Из него следует, что при отсутствии фактов нарушения медорганизацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате в полном объеме.

Иск подавал ООО «Санаторий «Леззет» к АО «Медицинская акционерная страховая компания». По результатам работы в январе–ноябре 2015 года учреждение выставило страховщику счета на общую сумму 40,3 млн руб. В соответствии с актами медико-экономического контроля реестра счетов, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за указанный период, страховая компания оплатила санаторию оказанные им медицинские услуги в общей сумме 23,2 млн руб., исключив из оплаты 17,1 млн руб., в том числе ввиду превышения муниципального заказа ОМС. ВС постановил иск удовлетворить и отменил решения судов нижестоящих инстанций.

В ближайшее время на ситуацию со сверхобъемами могут повлиять сразу два документа, которые разработал Минздрав. Медорганизациям будут оплачивать только медпомощь в пределах финансового обеспечения распределенных объемов, исходя из изменений в Правила ОМС. Общественное обсуждение этого проекта на портале нормативно-правовой информации завершилось 26 марта. В пояснениях участников рынка отмечалось, что в последние несколько месяцев прецеденты в судах, когда клиникам отказывают в удовлетворении исковых требований, стали чаще.

На регистрации в Минюсте находится разработанный Минздравом проект нового Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, который также позволит страховым медорганизациям, Федеральному фонду ОМС и территориальным фондам (ТФОМС) отказывать клиникам в оплате оказанной пациентам помощи в случае превышения объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

По данным анализа расходов субвенций, выделяемых ФОМС, который провела Счетная палата РФ, «скрытый дефицит» территориальных программ ОМС в 2020 году составил 51,3 млрд руб. Проблемы с финансовым обеспечением медицинской помощи в рамках ОМС зафиксированы в 56 субъектах, а неоплаченные объемы медпомощи, оказанной сверх плана, в ряде регионов достигали 13‒18% от утвержденных значений.

«МВ» направил запросы в ФОМС и Минздрав с просьбой пояснить, как следует поступать медицинской организации в случае превышения объемов, распредленнных учреждению территориальной комиссией региона, и вправе ли она отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС, а также каким образом повлияют два вышеназванных проекта документа на доступность медицинской помощи застрахованным.

Источник: расчеты «МВ» по данным картотеки арбитражных дел