Диагностика и лечение болезни Кавасаки: рекомендации американских экспертов
Американские специалисты обновили рекомендации по ведению пациентов с болезнью Кавасаки. Ранее «МВ» опубликовал первую часть обзора, посвященную диагностике, обследованию и первичной терапии заболевания.
Дополнительные особенности лечения острой фазы болезни Кавасаки
При лечении синдрома шока при болезни Кавасаки гемодинамическая нестабильность, как правило, быстро устраняется при начале внутривенного введения иммуноглобулина. Целесообразно усиление терапии первой линии дополнительной противовоспалительной терапией.
В острой фазе болезни возможно назначение статинов (например, аторвастатина) в связи с их плейотропным антиоксидантным и противовоспалительным эффектом, что способствует обеспечению нормального гомеостаза и блокирует эндотелиально-мезенхимальный переход.
Применение антикоагулянтов при аневризме
У пациентов с крупными аневризмами имеется риск люминального тромбоза как в острой фазе заболевания, так и в хронической. Традиционно им назначают антиагреганты (как правило, 81 мг аспирина в сутки или аспирин в комбинации с клопидогрелом) в комплексе с антикоагулянтами (варфарин или низкомолекулярный гепарин).
Более удобной и безопасной альтернативой варфарину и низкомолекулярному гепарину могут служить пероральные антикоагулянты прямого действия, однако для их изучения необходимы дальнейшие исследования. Новые пероральные антикоагулянты прямого действия не настолько подвержены воздействию витамина К при его приеме и не связаны с трудностями терапевтического мониторинга.
Ведение пациентов с инфарктом миокарда
Наиболее высокий риск развития инфаркта миокарда отмечается у пациентов с болезнью Кавасаки и аневризмой коронарных артерий в первые два-три месяца после дебюта заболевания. В течение последующих двух лет этот риск снижается, однако у пациентов с крупными и гигантскими аневризмами он остается повышенным всю жизнь.
Алгоритмы ведения пациентов с болезнью Кавасаки и острым инфарктом миокарда
Симптоматика при подозрении на кардиальную патологию
Ведение пациентов с болезнью Кавасаки в динамике
Тактика ведения пациента в динамике зависит от степени поражения коронарных артерий; при этом наличие максимального Z-показателя служит признаком острой фазы заболевания. При выборе тактики работы с пациентом проводится оценка степени риска на основе максимальных показателей диаметра коронарных артерий и связанных с ними Z-показателями.
Цель длительного динамического наблюдения — профилактика тромбоза, инфаркта миокарда и консультирование законных представителей пациента по поводу оптимизации состояния сердечно-сосудистой системы.
Таблица: Ведение пациентов с болезнью Кавасаки в динамике, профилактика тромбоза и медикаментозная терапия
|
Классификация уровня риска |
Состояние коронарных артерий |
Частота наблюдений в динамике после стабилизации состояния коронарных артерий или улучшения их параметров при выписке из стационара: сбор катамнестических данных, физикальный осмотр, ЭКГ, ЭхоКГ. |
Стресс-тесты для выявления индуцируемой ишемии миокарда |
Дополнительная визуализация коронарных артерий |
Антиагрегантная терапия |
Антикоагулянты |
|
1 (Z-показатель <2) |
Отсутствует поражение коронарных артерий |
Через 1—2 недели (повторный визит спустя 4—6 недель при субоптимальном состоянии коронарных артерий либо при обнаружении лабораторных маркеров воспаления при наблюдении в течение 1—2 недель); прекращение наблюдения в срок от 4 недель до 1 года |
-- |
-- |
Аспирин в низких дозах в течение 6 недель, затем отмена |
Не показаны |
|
2 (Z-показатель 2—2,5) |
Только расширение просвета, разрешающееся в период от 6 недель до 1 года |
Через 1—2 недели (при обнаружении отклонений повторный визит спустя 6 недель); 1 год; при отсутствии отклонений — прекращение наблюдения; при сохранении изменений — контроль каждые 2—5 лет |
-- |
-- |
Аспирин в низких дозах в течение 6 недель, отмена при нормализации просвета артерий через 6 недель |
Не показаны |
|
3 (Z-показатель 2,5-<5) |
3.1 Малая аневризма, текущая или персистирующая |
В течение 1-й недели (при увеличении в размерах — обследование 1 раз в неделю до стабилизации состояния); через 6 недель; 6 месяцев; 12 месяцев; ежегодно |
Обследование каждые 3—5 лет |
КТ коронарных артерий с ангиографией спустя 1 год; затем каждые 3—5 лет |
Аспирин в низких дозах |
Не показаны |
|
3.2 Малая аневризма, регрессировавшая до простого расширения артерии или полностью нивелировавшаяся |
Через 1 неделю; 6 недель; 1 год; 5 лет — при нормализации коронарных артерий по данным КТ с ангиографией и хороших результатах стресс-теста возможно окончание динамического наблюдения |
Обследование каждые 5 лет |
КТ коронарных артерий с ангиографией спустя 1 год; возможно проведение обследования при индуцируемой ишемии |
Прием аспирина в низких дозах до нормализации просвета артерий |
Не показаны |
|
|
4+ (Z-показатель 5-<10) и абсолютный диаметр <8 мм |
4.1: Средняя аневризма, текущая или персистирующая |
В течение 1-й недели (при увеличении в размерах — обследование 1 раз в неделю до стабилизации состояния); через 6 недель; 3 месяца; 6 месяцев; 12 месяцев; ежегодно |
Обследование каждые 2—5 лет |
КТ коронарных артерий с ангиографией спустя 1 год; затем каждые 2—5 лет |
Аспирин в низких дозах+клопидогрел |
Не показаны |
|
4.2 Средняя аневризма, регрессировавшая до малой аневризмы |
Через 1 неделю; 6 недель; 6 месяцев; 12 месяцев; ежегодно |
Обследование каждые 3—5 лет |
КТ коронарных артерий с ангиографией спустя 1 год; затем каждые 3—5 лет |
Аспирин в низких дозах |
Не показаны |
|
|
4.3 Средняя аневризма, регрессировавшая до простого расширения артерии или полностью нивелировавшаяся |
Через 1 неделю; 6 недель; 6 месяцев; 12 месяцев; каждые 2 года |
Обследование каждые 4—5 лет |
КТ коронарных артерий с ангиографией спустя 1 год; возможно проведение обследования при индуцируемой ишемии |
Аспирин в низких дозах |
Не показаны |
|
|
5+ (Z-показатель ≥10 либо абсолютный диаметр >8 мм) |
5.1 Крупная или гигантская аневризма, текущая или персистирующая |
В течение 1-й недели (при увеличении в размерах — обследование 1 раз в неделю до стабилизации состояния); через 6 недель; 3 месяца; 6 месяцев; 9 месяцев; 12 месяцев; затем каждые 6—12 месяцев |
Обследование каждые 6—12 мес. |
КТ коронарных артерий с ангиографией в течение 2—6 мес.; в дальнейшем каждые 1—5 лет, либо рассмотреть проведение инвазивной ангиографии коронарных артерий |
Аспирин в низких дозах; возможна двухкомпонентная терапия с клопидогрелом |
Варфарин, низкомолекулярный гепарин или пероральные антикоагулянты прямого действия |
|
5.2 Крупная или гигантская аневризма, регрессировавшая до уровня средней |
В течение 1-й недели (при увеличении в размерах — обследование 1 раз в неделю до стабилизации состояния); через 6 недель; 3 месяца; 6 месяцев; 9 месяцев; 12 месяцев; затем каждые 6—12 месяцев |
Обследование каждые 2—5 лет |
КТ коронарных артерий с ангиографией спустя 1 год; затем каждые 2—5 лет |
Аспирин в низких дозах; возможна двухкомпонентная терапия с клопидогрелом |
Варфарин, низкомолекулярный гепарин или пероральные антикоагулянты прямого действия |
|
|
5.3 Крупная или гигантская аневризма, регрессировавшая до уровня малой |
В течение 1-й недели (при увеличении в размерах — обследование 1 раз в неделю до стабилизации состояния); через 6 недель; 3 месяца; 6 месяцев; 9 месяцев; 12 месяцев; затем ежегодно |
Обследование каждые 3—5 лет |
КТ коронарных артерий с ангиографией спустя 1 год; затем каждые 3—5 лет |
Аспирин в низких дозах; возможна двухкомпонентная терапия с клопидогрелом |
Варфарин, низкомолекулярный гепарин или пероральные антикоагулянты прямого действия (возможно назначение) |
|
|
5.4. Крупная или гигантская аневризма, регрессировавшая до простого расширения артерии или нивелировавшаяся |
В течение 1-й недели (при увеличении в размерах — обследование 1 раз в неделю до стабилизации состояния); через 6 недель; 3 месяца; 6 месяцев; 9 месяцев; 12 месяцев; затем каждые 1—2 года |
Обследование каждые 3—5 лет |
КТ коронарных артерий с ангиографией спустя 1 год; затем каждые 3—5 лет |
Аспирин в низких дозах |
Не показаны |
Визуализация в динамике
Основной метод динамической визуализации при болезни Кавасаки — трансторакальная эхокардиография. У детей старшего возраста этот метод менее надежен в связи с более сложным акустическим доступом. Дополнительные методы исследования — КТ коронарных артерий с ангиографией, кардиальная магнитно-резонансная томография или инвазивная коронарная ангиография.
Пациентам с аневризмой коронарных артерий, особенно в случае развития крупной или гигантской аневризмы, показано длительное динамическое наблюдение. Для этого возможно применение ангиографии коронарных артерий с низким уровнем излучения, магнитно-резонансная визуализация с ферумокситолом или инвазивная ангиография.
При возможности проведения КТ коронарных артерий с ангиографией с низким излучением, исследование может быть использовано в качестве основного метода динамической визуализации у пациентов с аневризмой коронарных артерий; исследование также позволяет выявить наличие стеноза артерий.
Преимущество кардиальной магнитно-резонансной томографии коронарных артерий — обследование пациентов без лучевой нагрузки, хотя данный вид обследования предпочтителен для проведения анализа функционирования миокарда в дополнение к стресс-методам визуализации перфузии.
Стрессовая эхокардиография может быть использована у пациентов с болезнью Кавасаки и аневризмой для выявления индуцируемой ишемии.
Инвазивная коронарная ангиография позволяет получить наиболее детальную картину структуры артерии, однако при рассмотрении вопроса о проведении исследования следует оценить риски от выполнения инвазивной процедуры с учетом особенностей пациента. Процедура, как правило, используется у пациентов с ишемией миокарда, которым выполняются вмешательства по реваскуляризации.
Приведенная научная информация, содержащая описание активных веществ лекарственных препаратов, является обобщающей. Содержащаяся на сайте информация не должна быть использована для принятия самостоятельного решения о возможности применения представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача.
