Болезнь Кавасаки: новые клинические рекомендации ACR

Болезнь Кавасаки — васкулит с поражением сосудов среднего диаметра. Чаще встречается у детей младше 5 лет. Частота в США составляет 25—50 случаев на 100 тысяч человек в год. Уровень смертности в случае своевременного лечения низкий.

Распространенность осложнений

В развитых странах болезнь Кавасаки — самая распространенная причина приобретенных сердечно-сосудистых заболеваний у детей. Частота образования аневризм коронарных артерий составляет 25% при отсутствии лечения и 5% при адекватной терапии. Среди детей до шести месяцев риск появления аневризм коронарных артерий возрастает до 50%, в том числе у детей, которые получают внутривенный иммуноглобулин.

Диагностические критерии болезни Кавасаки

Первоначальный период фебрильного повышения температуры называют острой болезнью Кавасаки.

Диагностические критерии осложнений

Одним из тяжелых осложнений болезни Кавасаки служит синдром активации макрофагов. Его можно заподозрить при наличии стойкой лихорадки, спленомегалии, повышении уровня ферритина и тромбоцитопении. Несвоевременное начало лечения этого состояния при болезни Кавасаки может привести к образованию крупных аневризм коронарных артерий и их разрыву, стенозу коронарных артерий и развитию инфаркта миокарда, полиорганной недостаточности и смерти.

Диагностика

При подозрении на неполную болезнь Кавасаки, а также при развитии у детей шока или синдрома активации макрофагов неясной этиологии показано назначение ЭХО-КГ с обследованием коронарных артерий.

Лечение

Стандартом лечения болезни Кавасаки является внутривенный иммуноглобулин. Его следует назначать незамедлительно после постановки диагноза, поскольку терапия существенно снижает вероятность образования аневризм артерий, а также сокращает длительность лихорадки и других симптомов. Препарат вводят однократно в дозировке 2 г/кг (целесообразная максимальная доза составляет 100—140 г/кг).

Всем пациентам с болезнью Кавасаки показано назначение аспирина. Точная дозировка не установлена. Обычно используются высокие дозы аспирина (80—100 мг/кг в день), однако преимущество высоких доз над низкими (3—5 мг/кг в день) не доказано.

При высоком риске резистентности к внутривенному иммуноглобулину или высоком риске формирования аневризм введение иммуноглобулина следует сочетать с глюкокортикоидами или другими иммуносупрессивными препаратами.

Факторами риска развития аневризм коронарных артерий служат Z-показатель левой передней нисходящей артерии или правой коронарной артерии 2,5 и выше, а также возраст меньше шести месяцев.

У пациентов с гигантскими аневризмами (Z-показатель больше 10) и множественными аневризмами вероятность обратного развития аневризм низкая, а частота осложнений самая высокая.

Типичная дозировка преднизолона составляет 2 мг/кг в день (максимально — 60 мг в день) с постепенным снижением в течение 15 дней. Вместо кортикостероидов возможно назначение инфликсимаба, анакинры или циклоспорина.

Не рекомендуется дополнительное назначение кортикостероидов и других иммуносупрессивных препаратов при отсутствии высокого риска осложнений.

Пациентам с неполной болезнью Кавасаки не рекомендуется откладывать начало лечения внутривенным иммуноглобулином. Терапию следует начинать незамедлительно после выявления неполной болезни Кавасаки, поскольку риск дилатации коронарных артерий возрастает с каждым днем без лечения.

При синдроме активации макрофагов или подозрении на него рекомендуется немедленно начать лечение внутривенным иммуноглобулином в сочетании с препаратами, которые воздействуют на цитокиновый шторм: анакинрой и кортикостероидами. Несвоевременное начало лечения повышает риск летального исхода.

Пациентам с персистирующей лихорадкой после введения иммуноглобулина повторный курс внутривенного иммуноглобулина предпочтительнее использования кортикостероидов. Однако следует учитывать, что введение повторной дозы внутривенного иммуноглобулина повышает вероятность развития гемолитической анемии. Следует рассмотреть вопрос об использовании альтернативных методов лечения (глюкокортикоидов или других иммуномодуляторов) у пациентов с факторами риска развития гемолитической анемии.

Если лихорадка сохраняется после повторного введения иммуноглобулина, показана иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами или введение инфликсимаба, циклоспорина.

В тяжелых случаях, например, в случае быстро увеличивающихся аневризм, возможно использование комбинации глюкокортикоидов и других иммуносупрессивных препаратов.

После нормализации температуры следует продолжать ежедневную термометрию в течение 1—2 недель, поскольку возможен возврат болезни, или заболевание может быть устойчиво к терапии. Продолжительность лихорадки является прогностическим фактором развития аневризм коронарных артерий.

Пациентам без аневризм коронарных артерий, но с персистирующим артритом после терапии иммуноглобулином возможно назначение НПВП коротким курсом (3—4 недели). Если требуется длительный курс НПВП, следует решить вопрос об использовании альтернативных антикоагулянтов (например, клопидогрела).