Артем Гапеев: инвестировать надо в кирпичи и железо, а зарабатывать на интеллектуальной деятельности врача

Капля в море  

Вклад частных провайдеров в систему здравоохранения или в общий объем медицинской помощи характеризуется арифметической погрешностью. (Стоматологию в расчет не берем — это отдельный и вполне самостоятельный вид медицинской помощи.) Если сложить, например, весь коечный фонд многопрофильных частных госпиталей Москвы и области и сравнить его с объемом, разнообразием и сложностью медицинской работы какой-нибудь московской городской больницы на тысячу коек, то выяснится, что вклад всех вместе взятых частных провайдеров значительно меньше.  

В качестве иллюстрации: согласно Территориальной программе Москвы в сфере государственных гарантий в медицине на 2025 год, запланировано почти 2,3 млн госпитализаций в круглосуточные стационары с общим бюджетом 236 млрд руб. Коечный фонд столицы составляет около 80 тыс. коек, т.е. планируется обеспечить оборот койки на уровне 29 госпитализаций в год со средним пребыванием в 13 койко-дней. Общий объем койко-дней составляет соответственно около 30 млн койко-дней в год. Если посмотреть статистику двух-трех самых крупных частных госпитальных сетей региона, то количество койко-дней в год будет исчисляться несколькими сотнями тысяч, т.е. составлять не более 1%.

Частные провайдеры — это вполне внесистемное явление. Те кто (а их большинство) оперируют на рынке условно здоровых людей, по сути, повторяют амбулаторную государственную сеть, с теми же организационными построениями, теми же врачами, уровнем медицины и компетенциями, немного выигрывая сервисом. Те, кто пытается работать на рынке пациентов с серьезными заболеваниями (а их единицы), в каждом случае решают сложные задачи, прежде всего организационного, кадрового и инвестиционного свойства. Но и те, и другие работают вне государственного заказа, ему не соответствуют и не могут быть на него ориентированы при формулировании долгосрочных инвестиционных моделей. Так что состояние частного сегмента — это состояние несистемного элемента без особых потенциалов развития.

Пока система госгарантий не приобретет свойства универсальности, т.е. сможет опираться на любых компетентных провайдеров вне зависимости от формы собственности и организационно-правовой формы, перспектив у частных инвесторов в России не будет. Отдельные интересные проекты есть, но в масштабе национальной системы — это лишь незначительный компонент, не более.

Направления и сферы, в которых может работать лечебное учреждение, должны зависеть не от природы собственника, а совсем от других обстоятельств. Медицина делится на компетенции общей практики и компетенции специализированных направлений. Большинство (80%) всех обращений — по поводу распространенных и несложных для диагностики и лечения заболеваний. Это так называемая общая практика или семейная медицина. Остальные 20% — это движение от общей практики к специализированным компетенциям: от консультаций специалистов до сложной хирургии или иных комплексных программ лечения и диагностики, включая всю сферу экстренной и неотложной медицины. Эти ниши доступны любому компетентному провайдеру, форма собственности здесь роли не играет.

В условиях монополии

В сфере госзаказа абсолютный монополист — государственные и муниципальные лечебные учреждения. Собственно, система обязательного медстрахования (ОМС) и высокотехнологичной медпомощи (ВМП) только на них ориентирована. В России до сих пор главенствует тезис о том, что обеспечение важнейшей социальной функции государства в сфере охраны здоровья граждан требует непременного владения медицинской отраслью. Не регулирование, не установление правил игры, а именно владение. Государство должно обязательно владеть всеми активами и быть основным работодателем. На мой взгляд, это фатальное заблуждение, которое служит основным препятствием в развитии инвестиционного процесса в отрасли.

Здравоохранение — единственная сфера экономики России, в которой за 30 лет так и не случилось значимых негосударственных инвестпроектов в медицинскую инфраструктуру. Да, есть примеры уникальных историй успеха и не успеха, связанные с конкретными персонами, обстоятельствами или их сочетанием. Системности в этом процессе нет.

Что касается проблем, то все они рутинны. Частные провайдеры на этом рынке работают в тех же условиях, как и любой иной экономический субъект в других сферах экономики. Проблемы санкций, ключевой ставки, постоянных изменений на рынке лекарств и расходных материалов, дефицит кадров и т.д. — все это будни, ничего специфического.

Спрос на частные, равно как и на государственные медуслуги, вернее помощь, никогда не меняется. Спрос в медицине всегда неудовлетворенный и всегда стойкий. Проблема в доступности.

Возможно, как частный провайдер, вы обладаете большим полем для маневра, организуя помощь более эффективно и безопасно. Но ваша помощь стоит денег, и чем больше расходов на безопасность и эффективность, тем выше ее стоимость.

Как я уже сказал, госзаказ не универсален и закрыт, а механизм добровольного страхования не работает, если речь идет о серьезно больных людях. Остается один источник финансирования ваших затрат — кошелек пациента. Для частных провайдеров, которые работают с людьми с серьезными заболеваниями, это постоянное балансирование или попытка управлять естественным конфликтом между уровнем доступности и уровнем покрытия ваших затрат. Прямыми платежами этот вопрос глобально не решается.

Чем больше в системе прямых платежей, тем более она архаична, и наоборот. Именно поэтому частных многопрофильных госпиталей, которые развиваются в сложных, рисковых и высокотехнологичных направлениях медицины, — единицы, их можно пересчитать по пальцам одной руки. А если вы обеспечиваете полноценный скоропомощной режим помощи, то ваши проблемы в решении указанного выше конфликта возрастают кратно. Если я обеспечиваю мгновенную мобилизацию больницы под решение любой проблемы в считанные минуты, пусть это будет сосудистая катастрофа, сочетанная травма, ожоги, отравления и т.д., я должен быть готов нести значимые дополнительные затраты, покрыть которые в большинстве случаев может только пациент — иных источников нет или почти нет.

Важна репутация

Пациент ожидает безопасной помощи не в будущем, а здесь и сейчас. Ему все равно, кто владеет больницей: муниципалитет или инвестиционный фонд, для него нет помощи государственной или частной, для него есть помощь безопасная и эффективная. Если пациент полагает, что наиболее безопасная помощь будет у вас, он придет к вам при условии, что у него есть средства самостоятельно покрыть ваши затраты, связанные с лечением. К слову, такая уверенность — и есть ваша репутация, по сути, единственное, что может быть монетизировано в медицинском бизнесе. Если пациент полагает иначе, он к вам не придет, даже если вы завесите все дома и заборы плакатами с крикливой и часто лживой рекламой. Впрочем, то же касается и государственных больниц.

Ильинская больница — это попытка объединения в одной организационной, медицинской и этической конструкции общей практики (семейной медицины) и специализированной помощи. Мы — региональный госпиталь, куда может прийти мама с годовалым ребенком по поводу ОРЗ, в четыре утра может поступить мотоциклист, которого раздавил грузовик, пациент с ожогами 80% тела, на потоке поступают пациенты с острыми сосудистыми состояниями (инфаркты, инсульт), мы в плановом режиме лечим онкобольных, включая, например, местнораспространенный рак поджелудочной железы.

Источник дохода — это, как я уже сказал, ваша репутация, то есть способность лечить безопасно, своевременно, рационально, научно обоснованно, без каких-либо форм дискриминации и постоянно вовлекая пациента в процесс. В это вы инвестируете все возможные ресурсы: деньги, время, интеллект. Причем вкладываетесь постоянно, не останавливаясь.

Что касается финансирования отдельных проектов — тут все сложно, особенно сейчас, когда ключевая ставка ЦБ на космическом уровне. Мы знаем, что стоимость прямых инвестиций, т.е. денег акционеров в капитале, всегда в разы выше стоимости долговых денег. При ключевой ставке в 20% стоимость денег, инвестируемых через капитал, никак не может быть обеспечена медицинским бизнесом, он просто столько не зарабатывает. Долговой рынок нам тоже почти недоступен, так как мы прогнозируем значительные горизонты планирования в десять и более лет (если мы об инвестициях в значимую медицинскую инфраструктуру), т.е. речь идет о проектном финансировании. Немногие банки имеют такой продукт и такую экспертизу для более или менее системного финансирования медпроектов. Повторюсь, закрытый госзаказ — фундаментальное препятствие в этом вопросе.

Есть еще и ментальная проблема: инвестировать надо в кирпичи и железо, а зарабатывать на результатах интеллектуальной деятельности врача. Я не встречал еще инвестора, который ясно понимал бы, как перейти от первого ко второму. Все тонет в фантазиях, иллюзиях и предрассудках. Тут требуется тот, кто называется стратегом. Так как нет индустрии, нет и стратегов, или наоборот…

Государство никогда не относилось к частной медицине как к конкуренту. Конкуренция в медицине — это вообще полная бессмыслица при перманентно неудовлетворенном спросе. Если есть частный провайдер, который укладывается в тариф, то он, по идее, — главный помощник государства, так как за деньги по тарифу он и лечит, и несет все затраты, не включенные в тариф. Иными словами, он освобождает государство от необходимости содержать/иметь ненужную ему собственность. Но это в теории.

По факту государство имеет огромную неэффективную собственность, которую надо содержать и из бюджетов всех уровней, и из средств ОМС. В этом смысле выпускать деньги ОМС из контура нелогично. Что и происходит. Таким образом, здесь вопрос не конкуренции, а в готовности нести затраты на содержание всей медицинской инфраструктуры, которой государство всенепременно хочет владеть. Отсюда и закрытый, не универсальный госзаказ, отсюда и внесистемное положение частных проектов.

К слову, закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (п.7.1 ст.35) запрещает осуществлять нецелевые затраты из средств ОМС на восстановление фондов, капитальные вложения, расчеты по долгам и процентам и проч., что вызывает проблемы у частных провайдеров, которые пытаются в этой системе работать. Это совершенный оксюморон. Для государственных учреждений такое положение понятно, у них есть собственник — государство или муниципалитет, он и несет все затраты, не номинированные в тарифе, — основные средства, капремонты и проч. Это часть его бюджетных обязательств. Для частного провайдера — это бессмыслица, так как он сам и есть собственник, но потратить заработанные деньги по своему усмотрению он не может. Вот это и есть реальность.

ОМС без иллюзий

Относительно работы частных провайдеров в ОМС не должно быть иллюзий. Экономику инвестпроекта в медицине на базе ОМС построить нельзя, особенно учитывая полный волюнтаризм и непрозрачность тарифного ценообразования. Обычно речь идет о так называемых аппетитных тарифах, которые сегодня есть, а завтра нет. Полноценный клинический процесс на них не построишь. Здесь очень много спекуляций.

Я уже говорил, что фундаментальный сдвиг произойдет тогда, когда ОМС (госзаказ) станет доступным для всех провайдеров любой формы собственности в экономическом и правовом смысле. Это и будет ключевой поддержкой государства, которое должно перестать быть собственником, оставив за собой все свойственные ему регуляторные функции.

Любая медицинская система характеризуется тремя ключевыми аспектами: а) способность воспроизводить качественный путь пациента; б) способность эффективно решать ресурсный конфликт, в) способность быть открытой. Медицина — это очень сложно и очень интегративно. Ничего нет в науке, технике и технологии того, чего бы не было в медицине: от талька для перчаток до ядерных установок. Медицина, как освоение космоса, которое в индустриальном смысле невозможно без широчайшей коллаборации.

Если система не открыта, то шансов у нее стать адекватной немного. Но это проблема системы. Никаких трудностей в освоении новых технологий, получении новых знаний, данных и прочее не существует. Никто не делает секретов не из чего. Читайте, участвуйте, приглашайте, стажируйтесь, привлекайте, сотрудничайте. Я почти 20 лет управляю больницами и не помню случая, когда возникали бы проблемы у людей, которые активно к этому стремятся. Но проблема, опять же, в открытости. Если вы не знаете английского языка (универсальный язык общения в профессиональной медицинской среде) и не можете регулярно читать актуальную литературу, то это не проблема литературы.  

Проблема кадров актуальна для всех. Создание команды — сложный процесс. Врач должен верить, что в твоей больнице он реализует себя, сможет расти и создать в ней ту практику, о которой мечтает. Это опять же твоя репутация. Она важна не только для пациентов, но и для профессионалов.

Если рассуждать в терминах индустрии, перспектив для частного здравоохранения в России я пока не вижу. Отдельные проекты будут, но системного влияния не просматривается. Повторюсь, только универсализация госзаказа, равный допуск к обеспечению госгарантий провайдеров всех форм собственности даст огромный импульс инвестиционному процессу.