Алгоритм выявления непереносимости статинов: заявление ILEP

Непереносимость статинов приводит к прекращению терапии, повышая риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Чаще это мышечные симптомы, указывают эксперты в заявлении, опубликованном в The Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle.

Полная непереносимость статинов встречается лишь у 3—5% пациентов.

Нежелательные явления, возникающие из-за других причин, приписываются приему препаратов, потому что пациент ожидает их развития (эффект ноцебо/драцебо – вред, причиняемый приемом «пустышки»/лекарства из-за ожидания такого эффекта). Это может объяснить более 50% случаев.

Для оптимального управления ситуацией экспертная группа ILEP предлагает пошаговый алгоритм выявления полной и частичной непереносимости статинов, альтеративных причин развития мышечных симптомов, стратегии предотвращения эффекта ноцебо/драцебо.

Сроки возникновения мышечных симптомов

Более 75% мышечных симптомов возникают в течение первых 12 недель лечения, 90% — в течение полугода.

Критерии непереносимости статинов

Существует несколько определений и критериев, предложенных профессиональными сообществами.

ILEP выделяет четыре критерия:

1. Непереносимость как минимум двух статинов в самой низкой дозе.

2. Непереносимость связана с нежелательными явлениями, связь которых с приемом статинов подтверждена, или значительными изменениями уровня биомаркеров (например, повышение КФК).

3. Улучшение симптомов или их разрешение при снижении дозы или прекращении приема.

4. Исключение предрасполагающих факторов: лекарственного взаимодействия, заболеваний щитовидной железы, дефицита витамина D и ранее существовавших нервно-мышечных расстройств.

Маркеры непереносимости статинов

Креатинкиназа, или КФК, обычно используется в качестве маркера миопатии, однако показатель нельзя рассматривать в качестве специфического маркера непереносимости статинов, указывают эксперты. Пока таких не существует. Повышение КФК может наблюдаться при физических нагрузках, генетических заболеваниях, дефиците коэнзима Q10 и витамина D.

Было предложено большое количество альтернативных маркеров — ЛДГ, FABP3, MLC1, MYL3 и тропонин I скелетных мышц. Однако их «состоятельность» не подтверждена результатами клинически полезных испытаний.

Пошаговый алгоритм выявления непереносимости статинов

Сокращения: АЛТ – аланинаминотрансфераза, КФК – креатинкиназа, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности.

Обратимые факторы риска мышечных симптомов

При наличии факторов, предрасполагающих к развитию мышечных симптомов, следует их устранить до начала терапии.

Физическая нагрузка. Может быть связана с мышечной болью и повышением уровня КФК, ошибочно отнесена к побочным эффектам статинов. Пациенты должны быть осведомлены о такой возможности.

Заболевания щитовидной железы, в особенности гипотиреоз. Могут предрасполагать к возникновению мышечных симптомов, при подозрении – исследовать и лечить перед началом терапии статинами.

Дефицит витамина D. Некоторые исследования указывают на связь дефицита витамина с мышечными симптомами.

Полипрагмазия встречается часто у пациентов, принимающих статины, риск лекарственного взаимодействия высок. Особое внимание следует уделить противогрибковым препаратам, макролидам, ингибиторам протеазы ВИЧ, силденафилу, нефазодону, блокаторам кальциевых каналов, циклоспорину, даназолу, амиодарону, ранолазину. Усиливать лекарственные взаимодействия могут некоторые препараты, используемые в лечении коронавирусной инфекции: макролиды, тоцилизумаб.

Генетическая предрасположенность. Причиной может быть полиморфизм ферментов CYP450 (основной путь метаболизма некоторых статинов). В этом случае пациент может переносить альтернативные статины, не затрагивающие этот путь метаболизма.

Переключение на другой статин

Непереносимость статинов может возникать при приеме определенного препарата. Тогда переход с одного препарата на другой достаточен для устранения симптомов.

Механизмы метаболизма статинов различаются (таблица). Отличаются физико-химические свойства препаратов. Аторвастатин, симвастатин, флувастатин, ловастатин и питавастатин являются липофильными соединениями, правастатин и розувастатин — гидрофильными.

Переход с гидрофильного на липофильный препарат или наоборот может быть полезен у пациентов с мышечными симптомами, однако переход с одного липофильного препарата на другой также может привести к облегчению симптомов.

Таблица. Метаболизм и физико-химические свойства статинов