Терапия дислипидемии у детей и подростков — взгляд клинического фармаколога

Исследование «Патобиологические детерминанты атеросклероза у молодежи» (Pathological Determinants of Atherosclerosis in Youth, 1999) подтвердило, что атеросклероз начинает формироваться в подростковом возрасте³. Более 50% обследованных в возрасте 10—14 лет имели липидные отложения в сосудах, а у 8% подростков были обнаружены фиброзные бляшки³.

Выделяют первичные и вторичные дислипидемии (ДЛП). Первичные имеют генетическую природу, развиваются в результате аномалий генов, которые регулируют функции рецепторов, ферментов или транспортных белков, участвующих в липидном обмене. Наиболее тревожные в плане развития атеросклероза (атерогенные) ДЛП — изолированная гиперхолестеринемия (ГХС) (фенотип IIа), представленная семейной и полигенной гиперхолестеринемией, комбинированная гиперлипидемия (различные фенотипы гиперлипидемии в одной семье). Менее атерогенна изолированная гипертриглицеридемия (ГТГ) (фенотип IV или V). Агрессивные (злокачественные) варианты первичных дислипидемий редки, чаще нарушения обмена нерезко выражены, но находятся в зависимости от внешних факторов: курения, особенностей диеты, малоподвижного образа жизни. Вторичная ДЛП встречается значительно чаще первичной у взрослых пациентов, обусловлена инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями: сахарным диабетом 2-го типа, метаболическим синдромом и ожирением, а также гипотиреозом⁴.

Таким образом, проблематика ДЛП у детей и подростков связана в основном с генетическими вариантами нарушения липидного обмена и серьезными системными перекосами в структуре и характеристиках пищевого поведения. С пониманием этих основных проблем строится терапевтическая концепция ведения пациентов.

Основные подходы

Терапия дислипидемии у детей и подростков строится на поэтапном подходе, где первоочередное внимание уделяется модификации образа жизни⁵.

1. Немедикаментозная терапия (первый этап)

Для большинства детей с умеренными нарушениями липидного обмена требуется изменение образа жизни минимум за 3—6 месяцев до начала приема лекарств. Часто рекомендации о нормализации характера питания даются на уровне семьи, в кругу которой формируются многие пищевые стереотипы. Включение всех ее членов в подобную тактику увеличивает комплаентность пациентов и приносит пользу остальным, если у них имеются сходные проблемы.

Допустимые, пограничные и патологические уровни липидов у детей⁶

Целевые показатели липидов (по ЛПНП) в детской возрастной аудитории (до 18 лет): основная цель — достижение уровня ЛПНП < 3,4 ммоль/л (130 мг/дл), а для детей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний — < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл).

Диета при ГЛП включает рекомендации по снижению потребления насыщенных жиров (менее 7—8% от общей калорийности), легкоусвояемых углеводов, сладких напитков и сахара; увеличение потребления пищевых волокон (овощи, фрукты, цельнозерновые продукты); ограничение холестерина в пище и замена животных жиров на растительные^7,8.

Физическая активность должна включать регулярные ежедневные нагрузки для достижения и поддержания здорового веса. В части случаев необходима консультация и участие профессиональных тренеров. Такие рекомендации будут иметь долгосрочный характер, с изменениями по мере взросления, оценки эффективности проводимых мер, наличия осложнений и т.п.

Важно исключить как пассивное курение (для всех возрастов), так и активное курение у подростков.

2. Медикаментозная терапия

Назначается, если уровни холестерина ЛПНП (LDL-C) остаются критически высокими — выше 4.9 ммоль/л или выше 3.4 ммоль/л при наличии других факторов риска — после применения диеты в течение 6 месяцев.

Гиполипидемическая терапия у детей и подростков, как и у взрослых, также проводится препаратами различных групп, последовательно включаясь в схемы при неуспешности предыдущего этапа лечения.

Статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин, флувастатин и др.) относятся к препаратам первой линии. Терапия обычно рассматривается с возраста 6—10 лет (особенно при семейной гиперхолестеринемии). У отдельных представителей группы есть нюансы по применению у детей, но в целом статины оценены в должным образом спланированных клинических испытаниях, входят в клинические рекомендации по терапии ДЛП, включая ведение пациентов с вторичными ДЛП (например, на фоне хронической болезни почек).

Ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимиб) селективно ингибируют всасывание холестерина и связанных с ним фитостеролов в кишечнике. Применяются в возрасте старше 9 лет, чаще в дополнение к статинам или самостоятельно (монотерапия) при непереносимости статинов.

Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол, гуаровая камедь) относятся ко второй линии терапии. Эти полимерные ионообменные смолы имеют крупные размеры молекул, в кишечнике они образуют невсасываемые комплексы с холестерином и желчными кислотами. Таким образом, существенно снижается абсорбция холестерина в ЖКТ и усиливается выброс желчных кислот из организма. Имеют меньшую доказательную базу по сравнению с препаратами первой линии, применяются в комбинированной терапии ДЛП.

Фибраты (фенофибрат, гемфиброзил) снижают концентрацию атерогенных липидов в плазме крови, повышают уровень ЛПВП и обладают спектром позитивных эффектов: уменьшают агрегацию тромбоцитов, способны снижать уровень глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом; снижают уровень мочевой кислоты в крови. Однако фенофибрат имеет ограниченное применение в детской практике из-за недостаточности опыта применения и регуляторных ограничений.

Омега-3 (полиненасыщенные жирные кислоты омега-3) — эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая кислота (ДГК): снижают синтез ТГ в печени, так как ЭПК и ДГК — менее активные субстраты для ферментов, ответственных за синтез ТГ, и ингибируют этерификацию других жирных кислот. Снижению концентрации ТГ также способствует усиление β-окисления жирных кислот печенью, за счет чего снижается количество свободных жирных кислот, доступных для синтеза ТГ. Ингибирование этого синтеза снижает уровень ЛПОНП. Доказательная база препаратов омега-3 малоубедительна, но хороший профиль безопасности и набор дополнительных позитивных эффектов сохраняют позиции этой группы в портфеле гиполипидемических препаратов. Применяются при выраженной гипертриглицеридемии (ТГ > 5.6 ммоль/л).

Современные инновационные препараты

Для детей с тяжелыми генетическими формами заболевания (семейная гиперхолестеринемия) используются моноклональные антитела (эволокумаб, алирокумаб) и инклисиран (у подростков от 12 лет).

Моноклональные антитела (эволокумаб, алирокумаб) блокируют рецепторы липопротеинов низкой плотности (Р-ЛПНП) на поверхности гепатоцитов, способствуя деградации и выведению ЛПНП. Р-ЛПНП также связывают богатые триглицеридами ремнантные липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеины промежуточной плотности (ЛППП). Применяются парентерально.

Инклисиран действует через естественный механизм снижения холестерина ЛПНП. Препарат снижает продукцию белка, который способствует увеличению уровня холестерина ЛПНП в крови, что приводит к снижению уровня ХС-ЛПНП. Безопасность и эффективность инклисирана у детей не установлена, так как не проведены РКИ, но противопоказаний для применения нет.

Заключение

Дислипидемия у детей и подростков представляет значимую медико-социальную проблему, так как способствует формированию преморбидного фона для атеросклероза и широкой палитры метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний. Для более редких первичных и более распространенных вторичных ДЛП важен контроль уровня собственно липидов и мониторинг ассоциированных заболеваний и осложнений. Ведение таких пациентов включает подходы в виде модификации диеты, физической активности, контроля массы тела и применения лекарственных препаратов различных групп при неуспешности режимных мероприятий.

Список литературы
1.United States Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999-2000. Inter-university Consortium for Political and Social Research [distributor], 2012-02-22. 
2.Павловская Е.В., Строкова Т.В., Сурков А.Г., Стародубова А.В. Динамика показателей липидного и углеводного обмена при лечении ожирения у детей и подростков. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2019. Т. 98, № 1. С. 108-115. 
3.Strong JP, Malcom G, McMahan C et al. Prevalence and Extent of Atherosclerosis in Adolescents and Young Adults. Implications for Prevention From the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study. JAMA. 1999;281(8):727-735.
4.Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2023. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/752_1
5.Drastal M.S., de Ferranti S., Gooding H. Recent updates on the screening, diagnosis, and management of lipids disorders in children and adolescents. Curr. Opin. Pediatr. 2025 Aug 1; 37(4): 325-332.
6.Кулакова Е.Н., Байко С.В. Дислипидемия у детей и подростков с ХБП С1-С5, на диализе и после трансплантации: описательный обзор клинических исследований и рекомендаций по тактике ведения. Нефрология и диализ. 2025. 27(1):38‑58.
7.Capra M.E., Biasucci G., Travaglia E., Sodero R., Banderali G., Pederiva C. Fiber in the Treatment of Dyslipidemia in Pediatric Patients. Children (Basel). 2025 Mar 28; 12(4): 427. 
8.Chisholm K.W., Jebeile H., Henderson M.J., Lorien S., Srinivasan S., Lister N. Nutrition and dietary interventions for treatment and management of familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: A systematic review. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2025 Aug; 35(8): 103967.