Туберкулезный аппендицит: опасная редкость

Диагностика затруднена

Американские клиницисты из Western Reserve Hospital привели наиболее частые признаки туберкулезного аппендицита и наиболее эффективные методы его диагностики. В основе опубликованной в Journal of clinical tuberculosis and other mycobacterial diseases работы – ретроспективный анализ клинических случаев заболевания за 10 лет.

Патофизиология аппендикулярного туберкулеза может предполагать несколько механизмов: контакт аппендикса с инфицированным содержимым кишечника, прямое гематогенное распространение из отдаленного источника (например, легкие) или распространение илеоцекального туберкулеза, ретроградное лимфатическое распространение по подвздошной/восходящей ободочной кишке или аппендикулярный серозит/периаппендицит из-за поражения брюшины. Первичная инокуляция происходит при проглатывании откашливаемой инфицированной мокроты.

Авторы публикации проанализировали клинические случаи за 2010–2021 годы, отобрав пациентов только с ТА. Из 34 пациентов большинство (28) предъявляли жалобы на острую боль или ее усиление в правом нижнем квадранте живота, реже (12 человек) говорили о генерализованной боли в животе более 7 дней. Хронические симптомы кашля, ночного потоотделения или слабости/утомляемости отмечали только 11 пациентов.

По лабораторным данным, у 19 участников анализа выявлен лейкоцитоз. В числе характерных гистологических признаков ТА отмечены казеозные гранулемы, эпителиоидные гистиоциты и гигантские клетки Лангханса.

Возможные методы диагностики

Диагноз туберкулеза выставляли, как правило, после инструментального обследования — УЗИ (14 человек), КТ брюшной полости/таза (10) — и врачебного осмотра (4). Рентгенологические доказательства туберкулеза легких получены только у части пациентов.

По мнению авторов исследования, в отсутствие предоперационного диагностического обследования большинства экстренных пациентов быстрое выявление туберкулеза во многом зависит от высокой настороженности с учетом демографических данных пациента, анамнеза и наличия характерных симптомов. И в этих случаях необходимы рентгенологические и лабораторные исследования, которые могут подтвердить клинические подозрения.

В первую очередь следует рассмотреть возможность предоперационного рентгена грудной клетки. При неотложном характере вмешательства, молодом возрасте пациента и отсутствии типичных клинических признаков туберкулеза рентген грудной клетки часто не выполняют. Тем не менее при высокой степени подозрения на туберкулезную этиологию у гемодинамически стабильного пациента с аппендицитом этот метод исследования должен быть рекомендован. Наличие инфильтратов, уплотнений, кавитирующих узелков, особенно в сочетании со средостенной/внутригрудной лимфаденопатией, дают основание подтвердить диагноз туберкулеза.

Имплантационные внутрибрюшные метастазы были отмечены у четверти участников анализа, что также служит хорошим диагностическим критерием. Можно рекомендовать цитологическое исследование перитонеального экссудата у молодых пациентов с ТА.

Обзор клинических случаев показал, что хотя окрашивание кислотоустойчивых бактерий из брюшной жидкости отмечалось только у 30% пациентов, следует отправлять образцы перитонеального экссудата и аппендикулярной ткани в лабораторию для окрашивания по Цилю — Нильсену (кислотоустойчивость). Этот метод обычно дает результат в течение 24 часов с момента поступления образца в лабораторию, что ускоряет диагностику ТА. Посев перитонеального экссудата занимает больше времени, но тоже помогает в постановке окончательного диагноза.

Полезным дополнением к классическому способу гистологической диагностики может служить амплификация нуклеиновых кислот при получении перитонеального экссудата. Эти тесты очень чувствительны и специфичны для туберкулеза и рекомендуются в качестве дополнительных данных для раннего выявления туберкулезной инфекции. Однако результаты тестирования должны быть подтверждены последующим посевом.

В основе клиническая настороженность

Отсутствие чувствительной экспресс-диагностики визуализационных исследований, по мнению авторов, существенно затрудняет постановку предоперационного диагноза. Менее трети пациентов имеют идентифицируемые поражения на периоперационном рентгеновском снимке грудной клетки. Рентгенологические признаки туберкулезного и нетуберкулезного аппендицита, как правило, сходны; единственное заметное отличие — некротические лимфатические узлы, отмеченные на компьютерной томографии в 5 случаях. Во время операции в четверти случаев могут быть выявлены туберкулезные бугорки на аппендиксе, брыжейке или брюшине.

Подводя итоги исследования, авторы отметили, что в их задачи входило дать краткую характеристику пациентов с туберкулезным аппендицитом для их раннего выявления в условиях стационара. Хронические «классические» симптомы туберкулеза выявлялись у трети пациентов с ТА до появления абдоминальных симптомов. В основном эти больные — выходцы из стран с эндемическим туберкулезом. Кроме того, ТА поражает в первую очередь пациентов молодого возраста, особенно мужчин.

После постановки диагноза пациенты с ТА должны получать стандартную противотуберкулезную терапию. Аппендэктомия у таких больных выполняется, как правило, открытым способом, через разрез в правом нижнем квадранте. Последующая фармакотерапия проводится по схеме HRZE (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) или альтернативным препаратом, рекомендованным ВОЗ. Средняя продолжительность лечения составляет 7,2 ± 1,7 месяца.